9項患者健康問卷,9項患者健康問卷(PHQ-9)一般以過去幾周為依據(jù)

簡單十道題，測測你的冠心病風險有多大

很多人不知道自己的心腦血管健康程度到底怎么樣。

試試小微這套冠心病風險生活的試卷，給自己一個直觀的評分，有利于幫助自己在健康路上“查漏補缺”，做得更好噢！

滿分105分，共10小題，你能得幾分呢？

*理論參考《冠心病規(guī)范化防治——從指南到實踐》中的《冠心病患者膳食營養(yǎng)方案》、《患者健康問卷》等。

｜飲食部分｜

(5題，每題10分，共50分)

1.家里做飯，用油用鹽情況怎么樣？

A.會有意識少放油和鹽，一般吃玉米油、菜籽油、橄欖油等植物油 （10分）

B.沒有特別控制油和鹽（6分）

C.吃外賣或者出去胡吃海喝，喜歡吃火鍋、水煮肉這些“硬菜”（1分）

2.您每天大概吃多少蔬菜?

A.每天一斤左右新鮮蔬菜和半斤左右的水果，糖分高的水果不吃（10分）

B.半斤蔬菜左右，水果看情況吃一點，不太注意種類（6分）

C.常常吃蓋澆飯、面條，蔬菜比較少（1分）

3.每天會吃多少肉呢？

A. 一般吃瘦肉多一點，2兩左右，也會吃魚（10分）

B. 喜歡吃肉，每天半斤到1斤（6分）

C. 喜歡吃油脂豐富的肉和內(nèi)臟，不太控制（1分）

4.一般主食吃什么？

A. 米飯升糖指數(shù)比較高，每頓一小碗，另外每周至少吃兩次玉米、小米這種粗糧（10分）

B. 每頓一大碗飯，不太吃粗糧 （6分）

C. 米飯、面條為主，也喜歡吃饅頭、大餅這些面食，每天都會吃，不太控制（1分）

5.平時吃糕點、餅干嗎？

A. 幾乎不吃 （10分）

B. 餓的時候會墊墊肚子，最多吃50~100克 （6分）

C. 很喜歡吃這些，一吃就停不下來 （1分）

這部分您得了幾分呢？

總分40分以上為合格；10~39分為輕度飲食不當，需注意調(diào)整；小于10分為嚴重飲食不當，需馬上調(diào)整并酌情復(fù)查。

飲食營養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境因素之一，良好的飲食結(jié)構(gòu)能幫助我們控制血糖、血壓和血脂，也能維持適當?shù)捏w重，有助于抑制冠心病的發(fā)展，預(yù)防復(fù)發(fā)。

｜運動部分｜

(2題，每題10分，共20分)

1.您現(xiàn)在運動嗎？

A. 根據(jù)自己的身體情況適當運動，保持固定規(guī)律（10分）

B. 偶爾運動，一周就一兩次（6分）

C. 雖然復(fù)查身體指標沒問題，但還是想靜養(yǎng)，基本不運動（1分）

2.您運動的強度怎么樣？

A. 中等強度，微微出汗，稍微有點累（10分）

B. 低強度，心率基本沒有變化，和別人說話也不吃力（6分）

C. 高強度，堅持開發(fā)自己的極限，累也會咬牙堅持（1分）

運動部分您得幾分呢？

16分以上為合格，12分及以下則需要加油噢！

支架術(shù)后，如果病情穩(wěn)定，是不建議長期臥床靜養(yǎng)的。進行適當?shù)倪\動康復(fù)，不僅有助于恢復(fù)體力及日常生活能力，也能幫助改善心血管疾病預(yù)后情況，是非常重要的康復(fù)項目呢！

運動需要注意強度，不是越吃力越好！

｜生活部分｜

(2題，每題10分，共20分)

1.您現(xiàn)在抽煙嗎？

A. 完全不抽（10分）

B. 每周5根以內(nèi)（6分）

C. 每天1根以上（1分）

2.您現(xiàn)在喝酒嗎？

A. 完全不喝（10分）

B. 偶爾喝一點葡萄酒（6分）

C. 喝白酒、高濃度的洋酒，有需要時喝得比較多（1分）

生活部分您得了幾分呢？有戒酒嗎？

16分以上為合格，12分及以下要尤其當心了！

吸煙是冠心病的重要危險因素，患病率與吸煙量直接成正比。吸煙會損傷血管，促進血管附壁血栓形成。

長期大量喝高度烈酒，對心血管、肝胰臟等臟器都有損傷作用，導(dǎo)致酒精性心肌病、肝硬化、高血壓的發(fā)生。

｜心理健康部分｜

(1題，共15分)

下面是一些心情的描述，請您回想一下過去2周，這些描述發(fā)生的頻率是怎么樣的呢？

（完全不會=3分，好幾天=2分，超過一周=1分，幾乎每天=0分，最后算一個加總得分就可以了！)

1. 做事的時候覺得提不起勁兒，沒興趣；

2. 覺得心情低落、沮喪或絕望；

3. 入睡困難，睡不好或是睡眠過多；

4. 食欲不振或者吃太多；

5. 比較難專心做事，比如看報紙或者電視也總是分神。

如果得分大于12分，說明您的心理情緒都調(diào)整得挺好的，非常棒！

5~11分，需要重視改善情緒，多交友、多運動、多玩一玩，讓自己放松放松吧！

0~4分，您的焦慮狀態(tài)比較嚴重，需要警惕，必要時可以求助醫(yī)生干預(yù)治療。重回健康為時不晚，支架手術(shù)不是判決書，為自己的美好人生加油吧！

研究證實，積極的心理康復(fù)很重要，焦慮、抑郁的負面情緒會讓心臟雪上加霜， 它會促發(fā)或加重人體的炎癥反應(yīng)，進而誘發(fā)冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血，導(dǎo)致心血管不良事件。

總分有沒有超過84分呢？有的話來留言報個道吧，可以說是健康標兵呢！如果您的得分沒達標，也別慌，看看自己是哪些題丟分了，找出問題所在更方便改進噢！

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NEJM綜述：臨床必備！基層醫(yī)療中的抑郁

文章來源｜醫(yī)脈通精神科

基層醫(yī)療中，篩查抑郁及自殺觀念非常重要，而鑒別抑郁癥與雙相抑郁對于治療而言意義重大。

針對輕度抑郁，心理治療及監(jiān)測癥狀應(yīng)作為一線治療；針對中度抑郁，心理治療同樣可作為一線選擇；針對中重度抑郁，抗抑郁藥具有良好的收益風險比。

具體治療手段的選擇取決于治療相關(guān)副作用、共病、具體癥狀及患者既往對治療的反應(yīng)。

患者為女性，45歲，罹患甲狀腺功能減退癥，使用穩(wěn)定劑量的左旋甲狀腺素治療，此次因心境低落、自我感覺消極、睡眠差、食欲下降、難以集中注意力、缺乏精力，至基層醫(yī)療（primary care）機構(gòu)處就診。

數(shù)月前，患者與其配偶發(fā)生沖突，其間開始出現(xiàn)上述癥狀。患者雖然始終可以堅持工作及承擔生活責任，但在大部分時間內(nèi)感到悲傷，偶爾認為自己還是「死了好」。

如果你是她的醫(yī)生，你會如何評估及治療該患者？

01臨床問題

抑郁障礙是一類重要的臨床疾病，并愈發(fā)上升為嚴重的公共衛(wèi)生問題。2015年，抑郁障礙是全球排名第三的致殘原因。在今天的美國，一個人在一生中出現(xiàn)重性抑郁發(fā)作的風險已接近30%。此外，超過50%的自殺事件與抑郁診斷相關(guān)，而自殺也已經(jīng)成為美國排名第十的死因。

抑郁癥（MDD）是一類異質(zhì)性的疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同癥狀構(gòu)成了大量的組合。基于DSM-5診斷標準，患者應(yīng)在同樣的2周時間內(nèi)，幾乎每天或大部分時間內(nèi)存在9組癥狀（心境抑郁、喪失興趣或愉悅感、體重顯著減輕或增加、失眠或睡眠過多、精神運動性激越或遲滯、疲勞或精力不足、無價值感或過度內(nèi)疚、思考/注意力受損或猶豫不決、反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺的想法及計劃）中的至少5個，功能狀態(tài)較前改變，且必須具備1. 心境抑郁；2. 喪失興趣或愉悅感中的至少一個。

就嚴重度而言，DSM-5抑郁可分為輕、中、重度：

▲輕度：癥狀數(shù)量恰好達到診斷所需條目數(shù)，或略有超出；癥狀強度對患者造成了一定的痛苦，但可以管理；癥狀對患者的社交及職業(yè)功能僅造成了輕度損害。

▲中度：癥狀數(shù)量、癥狀強度、功能損害或上述所有因素介于「輕度」和「重度」之間。

▲重度：癥狀數(shù)量大大超出了診斷所需條目數(shù)；癥狀強度對患者造成了顯著的痛苦，且無法管理；癥狀對患者的社交及職業(yè)功能造成了顯著損害。

抑郁的病理生理學機制尚未完全闡明。基于傳統(tǒng)觀點，腦內(nèi)單胺能神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT、NE、DA或全部）功能的下降與抑郁的發(fā)生有關(guān)，而有效的抗抑郁藥治療可糾正上述功能損害。近年來，研究者對抑郁的理解逐漸發(fā)展，認為神經(jīng)可塑性在抑郁的發(fā)生發(fā)展中扮演著角色，即大腦面對外界環(huán)境及生活經(jīng)歷所發(fā)生的應(yīng)答性的功能和/或結(jié)構(gòu)改變；與此同時，人們也開始在調(diào)節(jié)人類情緒的分子及細胞機制層面重新審視單胺能機制。

抑郁癥的起病年齡有兩個高峰：大部分患者在二十多歲起病，第二個高峰是五十多歲。女性罹患抑郁的風險為男性的兩倍。除年齡及性別因素外，罹患抑郁癥的其他高危因素包括離婚或分居、既往抑郁發(fā)作、應(yīng)激水平升高、創(chuàng)傷史及一級親屬抑郁癥病史。

抑郁癥患者中，共病焦慮、精神病性癥狀、物質(zhì)濫用及邊緣型人格障礙者預(yù)后更差；此外，發(fā)作持續(xù)時間更長及癥狀更嚴重者預(yù)后也更差。尤其需要指出的是，抑郁和焦慮存在明確的重疊：超過50%的抑郁患者報告存在臨床顯著的焦慮，而這些患者對標準抗抑郁藥治療的反應(yīng)也不及那些無顯著焦慮的患者。

基層醫(yī)務(wù)工作者（相對于精神專科）在抑郁的識別及治療中扮演著重要的角色。國外數(shù)據(jù)顯示，60%的精神衛(wèi)生治療于基層醫(yī)療開展，79%的抗抑郁藥由非精神專科人士處方。一項研究提示，自殺未遂者中有38%曾在過去一周內(nèi)就診，64%曾在過去四周內(nèi)就診，且大部分于基層醫(yī)療機構(gòu)就診。盡管人們已經(jīng)做了很多工作，以教育患者、社區(qū)及醫(yī)務(wù)工作者，但病恥感仍是識別及治療精神障礙的主要桎梏。

02策略及證據(jù)

√ 篩查

美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）建議，針對基層醫(yī)療機構(gòu)的所有成年患者常規(guī)篩查抑郁，包括妊娠期及產(chǎn)后女性；聯(lián)合委員會（The Joint Commission）則推薦，在所有醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)篩查自殺觀念。

一些簡潔的篩查工具，如患者健康問卷-2（PHQ-2）及詢問自殺篩查問題（Ask Suicide-Screening Questions），對于門診而言可能有效且效率較高。

表1 患者健康問卷-2（PHQ-2）

PHQ-2總分≥3時，診斷抑郁癥的敏感性為83%，特異性為90%。

表2 詢問自殺篩查問題

詢問自殺篩查問題中，如果前四個問題回答均為「否」，則結(jié)束篩查，受試者無需回答第五題及接受相關(guān)干預(yù)。若前四個問題有任何一個問題回答「是」或拒絕回答，則視為篩查陽性，應(yīng)進一步詢問第五題，以評估嚴重度：

▲若第五題回答「是」，則視為篩查陽性 + 具有迫在眉睫的自殺風險。此時須即刻保證患者的安全，并開展全面的精神狀況評估。患者在接受安全評估前不能自行離開。應(yīng)保證患者處于視野范圍之內(nèi)，移除屋內(nèi)全部存在安全隱患的物件，并向該患者的經(jīng)治醫(yī)生發(fā)出警告。

▲若第五題回答「否」，則視為篩查陽性 + 具有潛在的自殺風險。此時需針對患者開展簡短的自殺安全性評估，以判斷其是否需要接受全面的精神狀況評估。患者在接受安全性評估前不能自行離開。向該患者的經(jīng)治醫(yī)生發(fā)出警告。

盡管既往有一些研究顯示，篩查抑郁及自殺的成本收益比不高，但更新的研究則顯示，門急診篩查抑郁及自殺的成本收益比與針對其他軀體疾病的預(yù)防措施效果相當。之所以出現(xiàn)這一現(xiàn)象，可能與使用了更高效的篩查工具以及抑郁及自殺較過去常見有關(guān)。

√ 評估

首次評估存在任何精神癥狀的患者時，潛在軀體病因都是需要考慮的核心因素。綜合性醫(yī)院存在抑郁癥狀的就診患者中，有三分之一可能患有潛在的軀體疾病。

例如，癡呆及譫妄的臨床表現(xiàn)，包括社交互動缺乏、負性心境、認知功能受損等，均可能與抑郁癥的表現(xiàn)相似。其他很多軀體疾病也常伴隨抑郁癥狀，包括貧血、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森病、睡眠呼吸暫停、維生素（如B12及葉酸）缺乏、感染性疾病（如人免疫缺陷病毒[HIV]感染、、萊姆病）等。某些情況下，治療這些潛在疾病有助于減輕或緩解抑郁癥狀。

鑒于處方藥及非法物質(zhì)也可導(dǎo)致抑郁癥狀，采集病史時應(yīng)評估患者的用藥情況，包括β受體阻滯劑、類藥物、合成類固醇、糖皮質(zhì)激素、他汀類藥物、激素（如口服避孕藥）、左旋多巴及甲基多巴、類藥物以及一些抗生素（如氟喹諾酮類藥物、甲氟喹及甲硝唑）。非法使用、鎮(zhèn)靜助眠藥、、、神經(jīng)興奮劑，或處于上述物質(zhì)的戒斷狀態(tài)中，也可能出現(xiàn)抑郁癥狀。

除了全面采集病史及完善體格檢查外，實驗室檢查結(jié)果也具有一定的參考價值。盡管支持特定檢查的證據(jù)仍很少，但首次實驗室檢查應(yīng)包括全血細胞計數(shù)及分類計數(shù)、代謝指標、甲狀腺功能及維生素B12和葉酸水平。其他一些實驗室檢查項目，如肝功、睪酮水平（男性）、萊姆抗體滴度、快速血漿反應(yīng)素試驗（）、HIV檢測及尿/血毒理學篩查，如有必要也應(yīng)考慮開展。

此外，詳盡的精神科訪談對于準確定性精神癥狀及評估癥狀對功能的影響具有重要意義。與患者形成有效的治療聯(lián)盟需要投入足夠的時間和注意力，以照顧到一些敏感事項。患者的家人、朋友、配偶及其他醫(yī)生也可以提供有價值的信息，但在非緊急的情況下，接觸這些人應(yīng)征得患者的同意。考慮文化、社會及情境性因素有助于識別相關(guān)應(yīng)激源、誘因，以及其他可能影響功能及指導(dǎo)治療的因素。

除抑郁本身外，還應(yīng)評估其他潛在的精神科診斷。尤其需要注意的是，抑郁癥須與雙相障礙相關(guān)抑郁進行鑒別。由于雙相抑郁在臨床表現(xiàn)上與抑郁癥可能無法區(qū)分，診斷的關(guān)鍵則落在了對過去輕躁狂或躁狂發(fā)作的捕捉。這種鑒別對治療也有意義，因為在不聯(lián)用心境穩(wěn)定劑的情況下使用抗抑郁藥可能升高躁狂癥狀的風險（心境轉(zhuǎn)躁）。

03治療

針對成人輕中度抑郁癥的初始治療，目前已基本形成共識。對于輕度抑郁，應(yīng)首先考慮心理治療及癥狀監(jiān)測，病情改善不明顯時再考慮藥物治療。心理治療、藥物治療或兩者聯(lián)用均適用于中度抑郁。對于重度抑郁，應(yīng)考慮精神專科就診；對于存在精神病性癥狀或自殺觀念的患者，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至精神科。

√ 心理治療

心理干預(yù)是輕中度抑郁的一線治療。一項納入53項比較研究（共2757名輕中度抑郁患者）、針對多種心理治療的meta分析顯示，心理治療的總體有效率為48%，而對照組為19%。各種心理治療的有效率無顯著差異，包括認知行為治療（CBT，找到并改變影響情緒及行為的負性思維）、行為激活（為正性活動制定計劃及增加正流）及人際治療（在高度結(jié)構(gòu)化的框架下解決人際問題）。

另一項meta分析顯示，相比于對照（43%），接受心理治療的抑郁患者治愈率顯著更高，其中認知行為治療、心理動力學治療、支持性咨詢及行為激活的治愈率分別為66%、54%、49%和74%。一項meta分析將認知行為治療與多種對照設(shè)置進行了比較，發(fā)現(xiàn)認知行為治療的效應(yīng)量為中度，病情改善的需治數(shù)（NNT）為2.6。綜合考慮，現(xiàn)有證據(jù)支持認知行為治療、人際治療及行為激活作為輕中度抑郁的一線治療。

另有研究顯示，基于電話及網(wǎng)絡(luò)的心理治療也有效。這些干預(yù)方式也可加以考慮，尤其是在無法面對面開展心理治療的情況下。

心理治療的類型應(yīng)與患者所處的情境相匹配。例如，當患者面對突出的人際關(guān)系問題時，可考慮人際治療；行為激活可增強患者的動機及啟動力；認知行為治療有助于調(diào)整導(dǎo)致抑郁的歪曲觀念。若心理治療6周后改善不顯著，可考慮更換心理治療類型、開始藥物治療或轉(zhuǎn)診至精神科。

√ 藥物治療

抗抑郁藥是治療抑郁的主力軍，但此類藥物針對輕中度抑郁的收益風險比仍存疑。一項針對隨機安慰劑對照研究的meta分析顯示，對于FDA批準的抗抑郁藥而言，其療效的效應(yīng)量與基線抑郁嚴重度相關(guān)：治療輕度抑郁時的效應(yīng)量很低，而治療中重度抑郁時的效應(yīng)量相對較高。

設(shè)計精良的隨機對照研究是評估抗抑郁藥療效的標準手段，但將這些發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床療效信息可能很難；很多此類研究中的安慰劑有效率很高。抑郁癥序貫治療（STAR*D）研究提供了真實世界中的抗抑郁藥療效信息。該研究使用了四級治療流程（反映了當時的臨床實踐），以指導(dǎo)抗抑郁藥的選擇。抑郁癥患者首先接受西酞普蘭治療（1級），若治療失敗，則被隨機分配接受其他治療（2級），包括繼續(xù)使用西酞普蘭、換用另一種常用抗抑郁藥（舍曲林、文拉法辛或安非他酮），或聯(lián)用另一種藥物/認知行為治療。若2級治療仍然失敗，則考慮換用或聯(lián)用其他更少使用的藥物。

結(jié)果顯示，西酞普蘭的治療有效率為47%，治愈率為37%；四級治療的累積治愈率為67%。STAR*D研究中，沒有哪種抗抑郁藥的療效顯著更優(yōu)；此外，第一輪抗抑郁藥治療失敗后，換藥或聯(lián)用增效治療（包括聯(lián)用認知行為治療）的有效率大致相當。

STAR*D研究未進行嚴格的隨機化及盲法設(shè)置，限制了結(jié)果的解讀，但其他分析也得到了類似的結(jié)果，即不同抗抑郁藥的療效并無顯著的差異。例如，一項國際性多中心隨機對照研究比較了艾司西酞普蘭、舍曲林及文拉法辛緩釋劑型的療效；治療8周后，三種藥物的有效率（分別為61%、66%、60%）及治愈率（分別為48%、46%、42%）大致相當。

近期一項納入522項研究（大多數(shù)為短期研究）的meta分析顯示，所有抗抑郁藥的療效均顯著優(yōu)于安慰劑（雖然效應(yīng)量不高）；同一項meta分析還顯示，頭對頭比較中，某些抗抑郁藥（包括阿米替林、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛、伏硫西汀）的療效優(yōu)于其他藥物。

對于中重度抑郁，一線抗抑郁藥通常包括選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRI）、安非他酮及米氮平。近年來，維拉唑酮、伏硫西汀及左旋米那普侖也獲得FDA批準上市。這些藥物也可作為治療抑郁癥的選擇，但除了加拿大CANMAT指南外，其他指南暫時沒有納入這些藥物。CANMAT指南推薦伏硫西汀及米那普侖（左/右旋米那普侖混合物）作為一線治療，推薦維拉唑酮作為二線治療。

一些較老的抗抑郁藥，如三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）及單胺氧化酶抑制劑（MAOI）的風險較高，目前一般用于其他藥物治療無效時。

抗抑郁藥的選擇應(yīng)基于副作用及共病精神障礙、特定癥狀及治療史，治療目標應(yīng)包括盡可能減少治療過程中的副作用，尤其是那些可能惡化現(xiàn)有癥狀或其他軀體疾病的副作用。例如，對于存在日間疲乏的患者，鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強的抗抑郁藥（米氮平或帕羅西汀）不應(yīng)在白天給藥；相反，對于睡眠困難的患者，這些藥物應(yīng)在睡前使用，以促進睡眠。共病焦慮的患者通常使用SSRI或SNRI治療，一般不使用安非他酮及左旋米那普侖。選藥還應(yīng)考慮患者本人及其家人對特定藥物的治療反應(yīng)及副作用，患者個人的偏好，以及費用及可及性（如是否納入醫(yī)保）。

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