尊享就是百萬醫(yī)療嗎是真的嗎【支付寶中的尊享理財能買嗎】

2024-10-29 13:34:29

百萬醫(yī)療險，真的能100%報銷嗎？是時候揭開事實真相了！

木秀于林，風必摧之；行高于人，眾必非之。

中國是一個很有意思的國度，對于各種明星偶像的幻滅和坍塌，我們都抱有喜聞樂見的態(tài)度。一個事物的走紅，一定有人會從另一個角度進行解讀，甚至黑暗大起底，試圖找到光鮮背后的另外一面。

最近不斷有幾個粉絲問深藍君，百萬醫(yī)療險真的是100%報銷嗎？為什么扣除免賠額后，還有一些不能報？

為此深藍君特意咨詢了保險公司核賠的同事，希望從理賠的角度來談一談百萬醫(yī)療險，主要內容如下：

1、百萬醫(yī)療險，理賠的真相是什么？

2、關于醫(yī)療險理賠，深藍君有話要說

3、治療費用，哪些才算合理且必須？

2016 年以來，中國保險市場最大的創(chuàng)新，就是以眾安尊享e生為代表的百萬醫(yī)療險的走紅。目前幾乎大部分公司都有推出類似的產(chǎn)品，用戶也非常認可。

我們可以看一個常見的宣傳案例：

對于消費者來講，大家看到的是頁面里醒目的 600 萬保額，看到的是 100% 報銷，所以這就給我們營造了一種幻覺：反正買了這種保險，就不用再擔心醫(yī)療費用報銷的問題，有藥盡管用，有病盡管治，反正有百萬醫(yī)療險報銷。

不過，最近市場上有一種質疑的聲音，他們高呼百萬醫(yī)療險其實是忽悠人的，雖然在宣傳頁面上都寫著：不限社保用藥，100% 報銷，實際上合同里面對于醫(yī)療費用都有“必須且合理”的限制，也就是說“只有必須且合理的費用才能報銷”。

某百萬醫(yī)療險條款：

指被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重癥監(jiān)護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。

什么才是必須且合理的費用？

保險公司會不會耍什么貓膩？

下面我們暗黑一次，列舉 2 個案例：

比如乳腺疾病，有微創(chuàng)和動手術兩種，其中的用藥有進口的和國產(chǎn)的，那如果我們都選了好的貴的，是否是屬于“必要且合理”的范疇之內？是可以報銷的嗎？

再比如說我們需要植入一個鋼板，那國產(chǎn)和進口同時擺在面前，如果我們用進口的，那這個選擇是否屬于“合理且必要”的范疇之內？是可以報銷的嗎？？

老實說，深藍君被粉絲問到這個問題，瞬間就凌亂了，一時間竟然無法回答......

為了解答這個問題，深藍君特意咨詢了很多次保險客服，也請教了 2 位在保險公司工作的朋友：舒老師和肖老師，得到如下的答復：

1、合理必須，不是病人說了算：

我們知道國內醫(yī)患矛盾較為突出，部分省市患者對醫(yī)生存在一定的不信任，本質上是雙方所接受的醫(yī)學知識差異所導致，即信息不對稱所導致的猜疑。

從消費者的角度來講，自己的生命是無價的，為了治病，很多人擠破頭來到北京上海治療，甚至醫(yī)保無法報銷都在所不惜。

所以百萬醫(yī)療險中約定的“必須且合理”的費用，不是患者說了算，而是要遵循醫(yī)囑，醫(yī)生認為合理的才 OK 。

深藍君也特意電話咨詢了保險公司，客服人員表示尊享 e 生的報銷，只要是遵循醫(yī)囑的，治療過程中需要用到的支架，進口鋼材都是可以報銷的。

我們想一下場景，病人在醫(yī)院是按照醫(yī)生來主導，而不是去餐廳點菜，在 ABC 三個套餐中按個人意愿來選擇，并不是 100% 患者說了算的。

2、合理必須，避免了醫(yī)療資源亂用

我們想象另外一個場景，小 A 同學花費 300 元購買了一份醫(yī)療險，由于重病住院了，首先就跟醫(yī)生說：我有保險，請給使用的所有藥都是最好的。

如果人人都這樣操作，勢必會導致醫(yī)療資源亂用，本來可以花 10 塊錢能解決的，一定要花 50 塊錢，本來花 500 塊錢就能解決的病，沒準要花 2000 塊。

醫(yī)療資源濫用的結果就是，沒有人會為治療費用買單，畢竟保險公司也不是冤大頭，人家也不傻。

這使深藍君聯(lián)想到了美國的醫(yī)療現(xiàn)狀，如果想用保險拍個 CT，不僅要預約，而且要多方核對很久，等待幾個小時也不足為奇。而現(xiàn)今美國保險費用的上漲，和過度醫(yī)療也脫不了干系。

所以“合理且必須”，表面上是維護了保險公司的利益，但實際上是避免了醫(yī)療資源被濫用。只要保險公司不嚴重虧損，那么第二年醫(yī)療險不停售，大家還能繼續(xù)買上這個保險，本質上還是維護了我們所有投保人的利益。

3、談理賠，不能脫離實際案例

現(xiàn)在是分工極其細致的高度專業(yè)化社會，保險公司也有自己的核賠團隊。針對所有用戶的治療藥品、器材，保險公司都會有專人進行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以報，哪些不能報。

小 A 同學由于腸胃手術住院，花費金額為 3 萬，同時 A 同學還有多年尚未治愈骨質疏松，在這次治療過程中，順帶開了2000元治療骨質疏松的藥。

那么這 2000 元骨質疏松的藥品費用，由于屬于既往癥，就是不屬于這次理賠要求中的“合理必須”的藥品范疇之內。

小A同學由于腸胃住院手術，但是卻要求醫(yī)生開長達半年的治療藥品，這么長時間的治療藥品，也不屬于“合理必須”的范疇，因為這么大的劑量已經(jīng)超過了安全、足量的治療原則。

有時候醫(yī)療險理賠，并不是一刀切的結果，消費者也可以嘗試著跟保險公司多次溝通，保險公司核賠人員也會再次審核。

所以保險理賠是一個非常復雜的事情，要結合醫(yī)囑、核賠、實際情況綜合考慮，不存在非黑即白，AB 套餐選擇的問題。

在這個世界上，沒有任何人會對其他人 100% 負全責。很多時候，就算是親生父母，都不能做到 100% 照顧子女的情緒，維護子女的利益。

所以我們買一份保險，沒必要非要雞蛋里面挑骨頭。我們知道百萬醫(yī)療險最大的價值是，填補了社保的不足，并且很多人住院并不是因為重大疾病，那么這塊高額的醫(yī)療風險是敞開的，通過百萬醫(yī)療險可以有效覆蓋。

目前的百萬醫(yī)療險由于存在 1 萬的免賠額，所以保費非常便宜，30 歲男性一年價格也就兩三百元而已，作為我們整體保障的一部分，是非常有必要的。

況且目前國內絕大部分醫(yī)療險，在合同條款中都是約定的“合理醫(yī)療費用”，因為這個條款的存在，就干脆不買保險了？

老實講，深藍君覺得今天的文章內容有些小眾，并不適合普通消費者閱讀，我也糾結了很久。不過最后我還是決定寫出來，作為消費者我們有知情權。

一個有誠信的社會，應該是相互信任，由專業(yè)的人做專業(yè)的事，我們作為個體也沒必要做惡意的揣測。

我覺得目前國內最大的問題，是因為很多人相信保險是騙人的，所以并沒有買保險，或者雖然買了保險，但是束之高閣多年之久，并沒有根據(jù)家庭的實際情況進行動態(tài)的調整。

最后，希望大家都能客觀的看待每一款產(chǎn)品，獲得自己應該有的保障：）

保證續(xù)保20年！泰康新上線的醫(yī)療險，能和好醫(yī)保一較高下嗎？

尊享就是百萬醫(yī)療嗎是真的嗎【支付寶中的尊享理財能買嗎】

第 598 篇產(chǎn)品測評

這幾年保險市場最大的 “驚喜” ，是百萬醫(yī)療險。老百姓花幾頓飯錢，就能擁有上百萬的大病保障，可以說是妥妥的 “國民醫(yī)保” 。

最近，泰康人壽推出一款保 20 年的百萬醫(yī)療險 “泰享年年” 。這款醫(yī)療險性價比如何？到底值不值得買？

今天，深藍保實驗室以庖丁解牛的方式深度拆解，給泰享年年來一次 “卸妝” ，看看它到底長什么樣。主要內容如下：

挑選長期醫(yī)療險，只需做 4 步
泰享年年醫(yī)療險，保什么？
保 20 年的醫(yī)療險，有哪些優(yōu)缺點？

市面上有超過上千款產(chǎn)品，雖然長得都差不多，條款卻是大有門道。如果沒有具備一定的保險知識，普通人很難辨別好壞，稍不注意就會買錯。

比如說，短期醫(yī)療險和長期醫(yī)療險，買哪個更好？醫(yī)療險怎么挑才不會錯？

接下來，我們一個一個給大家拆解。

1、短期醫(yī)療險和長期醫(yī)療險，哪個更好？

很多人分不清楚短期醫(yī)療險和長期醫(yī)療險的區(qū)別，也不知道自己買的醫(yī)療險到底保多長時間。

為了方便大家理解，我們整理了一張圖：

可以看到，短期醫(yī)療險只能交 1 年保 1 年，產(chǎn)品停售了就不能再買；而長期醫(yī)療險保得更久，在保障時間內，即便產(chǎn)品停售還能繼續(xù)買下去。

所以，如果 想要保得更久，可以優(yōu)先選擇長期醫(yī)療險。

2、長期醫(yī)療險，這樣挑選最合適

為了幫大家買到適合自己的長期醫(yī)療險，深藍保實驗室從過往上千款保險的測評經(jīng)驗中，總結出 4 個重要的挑選要點，供大家參考：

直接說結論：

挑選長期醫(yī)療險時，保障時間越長越好。

除了保障時間外，也要關注具體的保障，比如住院醫(yī)療、特殊門急診、住院前后門急診、外購藥保障等。

而費用墊付、就醫(yī)綠通等增值服務，則是屬于錦上添花，有了當然也會更好。

最近一年，醫(yī)療險市場變化很大，市面上推出了好幾款保 20 年的長期醫(yī)療險。比如好醫(yī)保長期醫(yī)療（），平安 e 生保，以及泰康的新品泰享年年。

那泰享年年的保障，到底怎么樣呢？話不多說，我們具體來看一下：

泰享年年有以下 3 個特點：

特點1：保證續(xù)保 20 年

泰享年年能保證續(xù)保 20 年。在這 20 年內，哪怕產(chǎn)品停售，保障也依然有效。

（泰享年年條款）

這里也特別提醒大家，20 年期滿后續(xù)保需要審核，這點我們會在 第四部分 講到。

特點2：擴展醫(yī)院范圍

大部分醫(yī)療險，只能報銷 二級及以上公立醫(yī)院普通部 的醫(yī)療費。泰享年年在此基礎上，支持泰康旗下自有醫(yī)院的醫(yī)療費報銷，就醫(yī)范圍更大。

主要有以下幾個醫(yī)院：

北京泰康燕園康復醫(yī)院
上海泰康申園康復醫(yī)院
廣州泰康粵園醫(yī)院
成都泰康蜀園醫(yī)院
泰康仙林鼓樓醫(yī)院
泰康同濟（武漢）醫(yī)院
武漢泰康楚園康復醫(yī)院

泰康自有醫(yī)院的醫(yī)療資源，相比公立醫(yī)院會充裕一些。不過，目前僅在部分一二線城市才有。看重服務和就醫(yī)體驗的朋友，可以深入了解一下。

特點3：費率可調

百萬醫(yī)療險出現(xiàn)的時間很短，部分保險公司在開發(fā)產(chǎn)品時缺乏理賠數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，難免在定價上激進一點。這會導致一個潛在風險：

一旦后面保險公司賠的錢太多，加上每年不可控的醫(yī)療費通脹，而保險公司可能會虧很多錢，醫(yī)療險可能就會大幅漲價……

為了保護消費者的權益，同時也能讓保險公司維持良好的經(jīng)營狀態(tài)，監(jiān)管要求：保險公司要推出長期醫(yī)療險，條款必須寫明 “費率可調”。

泰享年年的保費調整規(guī)則如下：

可以看到，監(jiān)管對保險公司調整費率的行為，做了極其嚴格的約束，必須 同時滿足四大要求，才允許漲價。

總之就是一句話，保險公司不能隨意漲價。

此外，泰康年年支持保費打折。如果家里有 3 人或以上一起買，可以打 95 折，算下來一年大概能省幾十塊錢。

目前市面上保障時間在 10 年以上的長期醫(yī)療險還不太多，加上泰享年年，也就只有幾款。

那泰享年年在長期醫(yī)療險中，表現(xiàn)怎么樣？我們來看一下：

直接說結論：

如果想要保障全面：優(yōu)先考慮好醫(yī)保長期醫(yī)療，包含了外購藥、住院墊付、質子重離子等，還有赴日醫(yī)療等增值服務可以選擇。
如果是 60 歲以上的老人：太平洋安享百萬能保 15 年，最高 65 歲也能買。
如果看重大品牌：平安 e 生保、好醫(yī)保長期醫(yī)療、泰享年年都值得考慮。

另外，考慮到有些朋友身體條件不太好，可能買不到百萬醫(yī)療，還可以考慮保終身的防癌醫(yī)療險。

我們常聽到這樣的言論：“沒有完美的保險產(chǎn)品，只有適合自己的才是最好的。” 話沒錯，但是老百姓有了解全部真相的權利。

泰享年年也有它的不足，主要有這幾點：

1、滿期續(xù)保需審核

投保泰享年年滿 20 年之后，需要向保險公司提交續(xù)保申請，通過審核，才能繼續(xù)買。

（泰享年年條款）

其實，目前市面上保 20 年的醫(yī)療險，在滿期續(xù)保時，都需要審核。這一點，大家理性看待就好。

畢竟能保障未來 20 年，短期內不用擔心產(chǎn)品停售，對大家來講也很不錯了。

2、不保外購藥

外購藥是指 醫(yī)院里沒有，需要我們去外面自費買的藥。比如很多價格昂貴的抗癌特效藥，都屬于外購藥。

在研究了投保須知和保險條款以后，我們發(fā)現(xiàn)泰享年年 不能報銷外購藥：

（泰享年年條款）

我們也和泰康客服再次確認過，得到的答復和條款一樣：外購藥屬于非醫(yī)院收取的醫(yī)療費，不能報銷。

如果看重癌癥外購藥的保障，可以直接買一份 帶外購藥保障的百萬醫(yī)療險，或者單獨補充一份特藥險，用來報銷癌癥的外購藥費用。

另外像比較實用的住院墊付、質子重離子等保障，泰享年年都沒有包含，這是一個不小的遺憾。

如果在意這一點，可以考慮保 20 年的好醫(yī)保長期醫(yī)療。

3、等待期較長

短期醫(yī)療險一般只有 30 天的等待期，比如眾安的尊享 e 生 2021。

目前保 15 年和保 20 年的長期醫(yī)療險，等待期則是 90 天。包括太平洋安享百萬、好醫(yī)保、平安 e 生保、泰享年年。

百萬醫(yī)療險的保障時間變長，對保險公司來講，也增加了一定的經(jīng)營風險。

保險公司適當延長等待期，是 為了減少短期內出現(xiàn)帶病投保、騙保行為。

這一點其實也是可以理解的，畢竟保長期的重疾險，等待期基本都是 90 天或者 180 天。

我們整理了大家常問到的兩個問題，統(tǒng)一回答。

1、身體不好，還能買百萬醫(yī)療險嗎？

百萬醫(yī)療險最好人人都要有，但由于健康告知嚴格，不是人人都能買。

如果有一些常見的慢性病，比如乙肝、高血壓、糖尿病，可能就很難買到了。

其實，很多百萬醫(yī)療險基本都有智能核保功能，只要符合健康告知或智能核保，還是有機會買的。

要是確實不符合百萬醫(yī)療險的投保條件，還可以考慮健康告知更寬松的產(chǎn)品。

在公眾號回復：防癌醫(yī)療險 或 惠民保，就能查看詳細測評。

2、買了短期醫(yī)療險，要換成保 20 年的嗎？

看情況：

如果 50 歲以上：身體仍然符合新產(chǎn)品的健康告知，可以考慮保 20 年的產(chǎn)品，保障時間更長，至少在 20 年內都不用擔心產(chǎn)品停售或無法續(xù)保。
如果 50 歲以下、身體情況還不錯：選擇保障期限稍短的百萬醫(yī)療險也是不錯的，比如好醫(yī)保（保 6 年），保障更全面一些，滿期也可以免健康告知、免等待期直接續(xù)保。

長期醫(yī)療險的出現(xiàn)，讓保險公司的競爭變得更激烈。這也意味著保險的信息透明度越高，大家也能選到更多的好產(chǎn)品。

可以預見的是，以后會出現(xiàn)越來越多優(yōu)秀的保險，到時候我們也會第一時間給大家測評。

如果你想了解市面上其它高性價比產(chǎn)品，我們也有整理，感興趣可以點擊以下文章：