藥聯健康;藥聯健康服務

界面新聞記者 | 陳楊

界面新聞編輯 | 謝欣

11月28日下午，界面新聞記者從業內獲悉，國家金融監督管理總局北京監管局近日向部分保險機構下發關于提供有關產品情況的通知，劍指特藥產品與第三方合作健康險。

具體來看，北京監管局要求上報的產品包括：

一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產品；

二是因糖尿病、風濕性關節炎、銀屑病等單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險；

三是保險責任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產品；

四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

其中，通知直指與第三方合作的健康險產品，鎂信健康、思派健康、圓心科技被點名。

11月29日，思派健康開盤高漲，隨后回落，收盤價7.000港元/股，與前一日持平。而三家企業均未對界面新聞記者的采訪做出回應。

一位保險行業從業者向界面新聞介紹，上述四種類別中，前三種屬于藥品、醫療器械、醫療服務費用或用量較大，有創新性保險產品涉足的領域，上報產品或意在防范創新風險。第四類涉及第三方合作健康險，則可以看作是此前國家打擊“藥轉保”產品后，北京監管再次落實。幾位一業內人士同樣向界面新聞表示，推測本次排查與“藥轉保”相關模式有關，不涉及惠民保。

此前，2022年8月，國家銀財險部曾發文點名“藥轉保”產品，也就是“帶病體藥品保險”。與一般健康險面向健康體，分攤未來患病帶來的理賠風險不同，“藥轉保”產品承保的客戶為已確診疾病發生的患者。

前述從業者介紹，這一模式的參與者包括TPA平臺、財險公司、藥企、患者多方。前者是Third Party Administrator，即以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業務的獨立第三方保險中介機構。其場景包括線下藥房、醫院和互聯網醫院。

在這個模式中，患者以略優惠于藥品售價的價格為保費，向財險公司投保。藥企則利用購買健康險后的增值稅抵扣，以優惠的價格向患者提供藥品。TPA平臺則因為帶有患者流量，還可以和藥企議價，因此連接起患者、財險公司和藥企。

除了針對個人投保，“藥轉保”產品也有針對患者群體的“特藥團險”。據《北京商報》的報道，某第三方TPA平臺曾銷售過一款特藥團險，以互聯網醫院作為投保人，被保人即患者可以以藥企提供的優惠價購買高價特藥。參加這一團體“保險”后，用藥可享折扣。通過這一模式，也可給投保互聯網醫院帶來流量。

前述從業者表示，在2022年8月通報前，“藥轉保”的總保費約為100億元，規模不大但增長很快。“對于業務量不大的財險公司， 在監管之前，只要走通了這個模式，保費規模可以很快上去，在個別公司保費中占比還挺高的。”該人士表示。

除了保司拉高了保費規模，患者得到了用藥折扣，藥企獲得了藥品銷量和穩定的用藥群體，TPA平臺也贏得用戶流量和黏性，看似多方共贏。但這一模式的問題在于，被保人已經是患者，即保司在理賠上不存在“分攤風險”，反而成為藥企賣藥的工具，因此這類業務也被稱為“通道業務”。

簡單來說，無論是“藥轉保”模式，還是“特藥團險”模式，其核心問題在于不符合保險的一些原則，這些模式并非面向普通人群進行銷售，而往往在醫院、藥房等場景下進行銷售。換言之，其幾乎是百分百會發生賠付的。

前述從業者告訴界面新聞，實際上，做這一業務的財險公司理賠費用加上承擔的稅費、人員管理費用等，可能還會虧掉2-3個百分點，“只能說是要面子，不要里子”。

2018年往后，國內越來越多創新藥企有新藥上市進入商業化階段，需要尋求國家醫保以外的支付方，“創新支付”一度成為行業熱詞。而隨著監管趨嚴，“藥轉保”這種模式不再行得通。當時，鎂信健康、藥聯健康等第三方平臺均到受到通報影響。

實際上，本次北京通報中的鎂信健康、思派健康、圓心科技一度被市場稱為“醫-藥-險”模式的三家獨角獸，均屬于TPA公司。其中，思派健康已于2022年12月在港交所上市，圓心科技在同年10月向港交所更新招股書，鎂信健康也在2021年傳出上市消息，但據悉后續暫停了IPO計劃，隨后于今年年初宣布完成C+輪融資。

從業務上看，思派健康和圓心科技都有自己的線下藥房，這一方面意味著比較穩定的藥品收入，一方面也能給保險業務引流。截至今年上半年，思派健康擁有100家特藥藥房，其半年特藥藥房業務營收為21.59億元，占到總營收的約九成。圓心科技擁有的藥房數量則在2022年8月末達到314家藥房，以“賣藥”為實質的院外綜合患者服務營收也超過95%。

而在與保險的連接上，這類公司現在的業務則包括特藥險和惠民保。前述從業者介紹，前者包括單獨的特藥險，作為百萬醫療險附加險的特藥險，以及作為百萬醫療產品一項責任的特藥險。它們與“藥轉保”明顯不同的是，真正的特藥險是針對的是健康體，盡管保司會爭取覆蓋更多特藥品種吸引用戶，但用戶未來用藥存在不確定性，可以分攤風險，發揮保險作用。

不過，該從業者估計，目前，特藥險保單件數大約有上千萬量，特藥責任大約2-3億件（含百萬醫療險和惠民保），特藥險的市場空間并不算大。另一位接近思派健康的人士表示，這也是后來思派不再做特藥險的原因。

近幾年走紅的惠民保則是各方探索的另一種模式，其創新之處在于參保人包括了健康體和帶病體兩類。基于此，思派健康、圓心科技的保險服務收入都一路走高。前者從2019年的220萬元增至今年上半年的超1億元。后者則從2019年的770萬元增至2022年1-8月的8530萬元。

鎂信健康官網則顯示，其主要提供城市惠?保等產品和服務，目前合作的保司有太保、太平、國任、京東安聯、泰康在線、鼎和、亞太、安盛天平等，現已為超40萬用戶提供保險服務。

但目前，惠民保離不開給政府的支持和背書。在“普惠性”的定位之下，低保費和高保額之間本身就是一組悖論。這一創新險種能否“獨立行走”，如何“賠到位”、又不“賠穿底”也是各地政府和保司都要面對的問題。

從時間上便可以看出，這種“醫-藥-險”模式，或是日后異化的“藥轉保”等模式及其背后公司的出現，與國產創新藥的商業化大潮時間基本吻合。實際上，這一模式正是主要在國產創新藥企業們迫切的商業化需求下應運而生。

一方面，由于無法在上市初期被納入國家醫保，許多創新藥在價格、進院等商業化的關鍵環節上面臨困難，但在資本市場端又面臨著緊迫的業績壓力。為了能夠迅速拉高商業化營收，所謂的“創新支付”模式應運而生，在一定程度上擴大了創新藥的市場渠道與可及性。

另一方面，除了上述因素外，由于在醫保談判時面臨來自醫保專家的價格測算與降幅要求，創新藥企業們大多希望在創新藥上市初期給產品定出高價，通過做大基數的辦法，盡量在醫保談判中爭取相對高的談判成交價格。

但同時它們也很清楚，過高的定價將減少能夠支付的患者人數，因此，過往無論是外資或是國內企業，往往會通過“慈善贈藥”的方式（如買一贈一）在定出高價的同時變相給到患者折扣。但隨著這種模式也被醫保專家納入價格測算內，新的變相折扣——“藥轉保”模式便誕生了。

這也是為什么這些項目往往是由藥企發起與主導，并直接面向患病人群的原因。因為其設立初衷便是為了賣藥，再以保險模式變相降低藥品價格，規避醫保價格測算。