患者男，39歲，主因發熱2天（最高39℃）、咳嗽、右側胸膜炎胸痛加重就診。無氣促、惡心、嘔吐、鼻竇炎和腹痛。既往有2型糖尿病、高脂血癥和抑郁癥。無吸煙史，未使用非法毒品。無近期旅行。主訴使用吸管從冰箱盛水裝置吸出滯留水后，左側磨牙疼痛一周。無任何疾病接觸史。使用藥物包括來得時胰島素、二甲雙胍、格列美脲、普伐他汀和瑞美隆。

體格檢查

T 37.1，BP 144/96 mm Hg，RR 16次/分，Sa02 95%。患者有齲齒，口腔黏膜腫脹、紅斑，左上頜骨智齒根部暴露。患者頸部無異常。右肺下部叩診濁音。雙肺彌漫性干啰音，右肺下部呼吸音減弱，無胸膜摩擦音。

診斷探討

全血細胞計數顯示 WBC 12.2 K/mL，中性粒細胞69.4％，淋巴細胞18.2％，單核細胞11.4％，血細胞比容44％，血小板286 K /mL。心肌酶譜、基本代謝組和肝功能檢查正常。胸片顯示右肺底有腫塊樣陰影（圖1）。

圖1

CT血管造影顯示肺栓塞陰性，但顯示多發性厚壁空洞結節。

結核菌素試驗和HIV篩查均為陰性。頸部CT掃描顯示左上葉肺空洞，頸靜脈無充盈缺損，無任何頸部異常。

圖2

問題：什么病原體可以解釋患者的表現？

診斷：少動鞘氨醇單胞菌經血播散至肺

討論

少動鞘氨醇單胞菌(sphingomonaspaucimobilis)是革蘭陰性需氧非發酵桿菌，廣泛存在環境中，如水、土壤等，近年來，在醫院環境中可通過污染供水系統、醫療設備、通風系統、試驗器械及大量的臨床標本中分離出來，它廣泛存在于血液、尿、腦脊液、腹水、膿液、痰液、、宮頸、分泌物、創面等。鞘氨醇單胞菌是非發酵的革蘭氏陰性菌，對營養要求極低，在營養差及消毒滅菌環境中也能生長，而且它能穿過直徑0.2μm的除菌過濾網，因此極易引起醫源性感染播散，主要引起以局部化膿潰瘍為表現的菌血癥、膿毒癥、化膿性炎、腦膜炎等。

少動鞘氨醇不是一種迅速廣泛播散的病原體，易感因素與其他革蘭氏陰性桿菌感染的危險因素一致。常見的危險因素為年老體弱、新生兒、免疫功能缺陷，伴有嚴重基礎疾病、多重臟器損傷及外傷，使用機械通氣、ICU住院，靜脈留置插管、長期反復使用抗菌藥物等。

據文獻報道對碳青霉素類抗菌藥物有效，大部分對氨基糖苷類及喹諾酮類敏感，部分對甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑能治愈（耐藥率48.28%-55.17%），小部分對三代頭孢菌菌素治療有效(耐藥率30.00%)，而對青霉素及第一代、二代頭孢基本耐藥，僅個別有效，對氨曲南耐藥率90.52%。對多粘菌素耐藥，但有一例對萬古霉素有使用報道。抗生素療程應該持續7到13天，具體取決于感染部位和對治療的反應。

臨床過程

該患者感染少動鞘氨醇單胞菌很可能是其在吸冰箱中被污染的水，細菌從口腔破損處隨血液播散至肺。患者開始經驗性靜脈注射治療莫西沙星和萬古霉素治療。鑒定出少動鞘氨醇單胞菌后，藥敏結果顯示其對環丙沙星敏感，患者停用其他抗生素，開始使用環丙沙星進行治療。患者的發熱、胸痛和咳嗽在2~7天內改善。患者出院并口服4周的環丙沙星。治療6周后，隨訪CT顯示肺結節和腫塊顯著減小，無胸腔積液證據。

參考文獻：Jaividhya Dasarathy, et al.A 39-Year-Old Man With Diabetes,Pleuritic Chest Pain, and Multiple Cavitary Lung Nodules.CHEST 2018; 154(3):e69-e72.