最近，江湖上傳出兩位疫苗界高手——四聯(lián)疫苗和五聯(lián)疫苗，為了爭奪疫苗武林至尊寶座，展開一場驚心動魄的爭霸賽。

陶醫(yī)生樂見疫苗高手切磋技術(shù)，但是任何比武都應(yīng)該基于公平公正的規(guī)則。馬保國老師的話很有道理，年輕人要講武德，要講武德，要講武德。

疫苗比武，也要講的武德，那就是基于科學(xué)、對等的比較，不搞田忌賽馬。下面，我先向大家隆重介紹一下兩位對手。

五聯(lián)疫苗：源自百年老店法國巴斯德公司，師出名門，商品名：潘太欣。

全球范圍內(nèi)使用了23年，在104個國家累計接種近3.6億支。其中，在中國使用9年，累計接種超過2000萬支。積累了海量有效性和安全性數(shù)據(jù)。

預(yù)防五種疾病：1.白喉、2.破傷風(fēng)、3.百日咳、4.b型流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病、5.脊髓灰質(zhì)炎。

寶寶2、3、4、18月齡各接種1劑，只需4劑，可以替代傳統(tǒng)的3種疫苗（百白破疫苗+hib疫苗+脊灰疫苗）的12個劑次，讓寶寶少折騰8次。

巴斯德的五聯(lián)疫苗（原名很長）

四聯(lián)疫苗：源自中國北京民海公司，商品名：新美聯(lián)吉泰。

這是一家16歲的民營疫苗企業(yè)，初生牛犢不怕虎，在國藥集團六大所的強大圍攻下，居然拿下了中國首個國產(chǎn)四聯(lián)疫苗，著實不簡單。四聯(lián)疫苗在中國使用7年，累計接種超過1600萬支，也有良好的有效性和安全性證據(jù)。

預(yù)防四種疾病：1白喉、2百日咳、3破傷風(fēng)、4流感嗜血桿菌感染，比五聯(lián)疫苗少預(yù)防脊灰。

寶寶可以在3、4、5、18月齡各接種1劑。可以替代傳統(tǒng)的2種疫苗（百白破疫苗+hib疫苗），讓寶寶少挨4針。

民海的四聯(lián)疫苗（原名也不短）

選手介紹完了，再分析一下強弱。

實力：五聯(lián)疫苗勝出

五聯(lián)疫苗預(yù)防5種傳染病，四聯(lián)疫苗預(yù)防4種傳染病，兩者都很有優(yōu)勢。如果四聯(lián)疫苗是中量級拳手，那么五聯(lián)疫苗多預(yù)防一種疾病，相當(dāng)于重量級拳手，兩者不是一個級別的對手，其實不適合在一起比較。

從預(yù)防疾病的絕對實力來說，肯定是五聯(lián)疫苗多預(yù)防一種疾病（脊灰）而勝出。四聯(lián)疫苗與脊灰疫苗一起接種，才能接近五聯(lián)疫苗，還要看一下性價比。

性價比：自己掂量

五聯(lián)疫苗目前的供貨價格（零售加價不超過30元）是599元，四聯(lián)疫苗是378元。脊灰疫苗需要接種4劑，如果全部選擇免費疫苗，那么前2劑是滅活疫苗，后2劑是活疫苗。如果后2劑用滅活疫苗替代活疫苗，則目前需要自費（170元/劑）。

如果接種五聯(lián)疫苗預(yù)防5種疾病，至少需要2396元。

如果接種四聯(lián)疫苗+全部免費脊灰疫苗，也能預(yù)防5種疾病，至少需要1512元。

如果接種四聯(lián)疫苗+2劑免費脊灰滅活疫苗+2劑自費脊灰滅活疫苗，也預(yù)防5種疾病，至少需要1852元。

五聯(lián)疫苗比四聯(lián)疫苗的兩種方案貴30%～60%。

其他需要考慮的問題：

一、不折騰

相比四聯(lián)疫苗+脊灰疫苗組合，五聯(lián)疫苗可以讓寶寶少挨幾針，家長也減少了奔波接種門診的次數(shù)，接種醫(yī)生也減輕了不少工作量。

這些綜合優(yōu)勢，正是多聯(lián)疫苗在全球廣受歡迎的重要原因。目前聯(lián)數(shù)最多的是六聯(lián)疫苗，在五聯(lián)疫苗基礎(chǔ)上再聯(lián)合了乙肝疫苗。六聯(lián)疫苗在全球范圍已經(jīng)上市多年，已經(jīng)在全世界90多個國家使用，包括美國、歐洲、加拿大、澳大利亞和新西蘭。

聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）在資助最貧窮國家的疫苗項目中，也會常規(guī)采購五聯(lián)疫苗和四聯(lián)疫苗等。這些疫苗資助項目從2004年就開始了，這說明聯(lián)合疫苗早已廣泛使用，且被權(quán)威機構(gòu)認(rèn)可。

UNICEF五聯(lián)疫苗采購價格 http://t.cn/A6GgjAG8

中國于2010年，被UNICEF從疫苗資助國家清單中除名。原因也很簡單，中國的人均平均國民總收入已經(jīng)超過1630美元，不再屬于需要資助的最貧窮國家。

陶醫(yī)生覺得，中國兒童接種的疫苗會越來越多，家長的經(jīng)濟條件也會越來越好，不折騰越來越重要，聯(lián)合疫苗的接受度會越來越高。

二、百日咳疫苗的兩個問題

針對白喉、百日咳、破傷風(fēng)、B型流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病、脊灰這5種疾病，除了百日咳的其他4種疾病，用疫苗預(yù)防的效果都很好。

百日咳疫苗需要單獨拿出來說一說。

大家還記得長春長生狂苗作假事件么？

當(dāng)時還有一個插曲：狂苗作假事件還牽扯出更早的白百破疫苗不合格召回案，其中不合格的正是其中的百日咳疫苗成分效價不達標(biāo)。

又有細(xì)心網(wǎng)友發(fā)現(xiàn)，山東的百日咳報告發(fā)病率特別高（絕大多數(shù)為嬰幼兒），且山東正好給兒童接種了大量不合格白百破疫苗，且沒有采取補種措施，于是這名網(wǎng)友就認(rèn)為山東的百日咳高發(fā)與使用不合格白百破疫苗有關(guān)。

山東百日咳報病數(shù)在2017年竟然占全國1/3

我當(dāng)時寫文章反駁，認(rèn)為這種關(guān)聯(lián)只是巧合，實際原因是山東作為加強百日咳報告的試點省份，試點效果很好，被中國疾控中心表揚了，因為報告了很多原本漏報的百日咳（詳見：山東省疾控中心正副主任被免職，和接種了24萬支不合格疫苗，百日咳報病數(shù)全國第一有關(guān)么？）

山東漏報嚴(yán)重，那么全國呢？當(dāng)然也是大量漏報。

全球呢？

全球百日咳漏報也嚴(yán)重，但監(jiān)測技術(shù)在不斷加強，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全球百日咳疫情有復(fù)燃的趨勢。發(fā)達國家發(fā)現(xiàn)百日咳復(fù)燃問題比較早，已經(jīng)在想對策，中國最近才顧得上研究這個問題，先從加強病例監(jiān)測開始，摸清問題的嚴(yán)重性再說。

美國1990-2018年間美國分年齡百日咳報告發(fā)病率

2005年以及2010年后各有一波疫情

小于1歲的嬰兒發(fā)生率最高，后果也最嚴(yán)重

所以，百日咳的問題就是：全球范圍，按時接種疫苗的孩子，仍然有大量中招者（成人其實也不少）。這個情況說明，百日咳疫苗的效果還不夠好。聯(lián)合疫苗各成分中，百日咳疫苗就成了關(guān)鍵，其他疫苗的效果都比百日咳疫苗好很多，無需擔(dān)心。

現(xiàn)在，讓我們來聚焦百日咳疫苗。

最初，百日咳疫苗包含整個滅活的細(xì)菌體，被稱為全細(xì)胞百日咳疫苗。這種疫苗效果不錯，但不良反應(yīng)太大，在上世紀(jì)70年代鬧出烏龍事件，被英國和日本抵制過，但這兩個國家最后還是恢復(fù)接種了，因為接種率一低，馬上就百日咳疫情反彈。

日本經(jīng)歷百日咳疫苗烏龍事件后，于上世紀(jì)70年代末研發(fā)出不含整個細(xì)菌體的百日咳疫苗，被稱為無細(xì)胞百日咳疫苗。這種疫苗溫和許多，被全球廣泛接受，逐步替代了全細(xì)胞疫苗，我國從2008年起也完成了這種替代。

然而，最近10年來全球范圍內(nèi)百日咳疫情的復(fù)燃，造成這種現(xiàn)象的重要原因之一，可能是無細(xì)胞百日咳疫苗的效果不盡人意。所以，世界衛(wèi)生組織在2015年版百日咳疫苗立場文件（http://t.cn/A6qvjOfX）中，特別提到還在用全細(xì)胞疫苗的國家謹(jǐn)慎用無細(xì)胞疫苗去替代。

這段百日咳疫苗發(fā)展史，總結(jié)就是很遺憾：人類對于百日咳免疫的認(rèn)識還很有限，現(xiàn)有疫苗，無論是全細(xì)胞疫苗還是無細(xì)胞疫苗，都不能讓人滿意。

現(xiàn)在沒有單獨的百日咳疫苗，全部整合在白百破疫苗或以白百破疫苗為骨架的多聯(lián)疫苗里。陶醫(yī)生必須指出一點：五聯(lián)疫苗里的百日咳疫苗，與我國國產(chǎn)的白百破疫苗或四聯(lián)疫苗里的百日咳疫苗，其實工藝是不一樣的。

之前，我國在2007～2010年使用過一段時間史克公司的進口白百破疫苗（嬰幼兒劑型的英芬立適，青少年和成人劑型的博施立適），其中的百日咳疫苗和五聯(lián)疫苗里的一樣，技術(shù)上叫組分疫苗，成本較高，所以零售價超過200元。

英芬立適中的百日咳疫苗為三組分，分別是百日咳類毒素25微克，絲狀血凝素25微克和外膜蛋白8微克；博施立適也是三組分，但三種組分含量分別為8微克、8微克、2.5微克。五聯(lián)疫苗里的百日咳疫苗為兩組分，分別是百日咳類毒素25微克，絲狀血凝素25微克。

五聯(lián)疫苗說明書里明示了百日咳類毒素和絲狀血凝素的含量

無細(xì)胞百日咳疫苗的制備在全球分為共純化疫苗和組分純化疫苗兩種工藝。我國現(xiàn)役白百破疫苗里的百日咳疫苗，技術(shù)上叫做共純化疫苗，疫苗液含有各種成分，當(dāng)然也包括組分疫苗里的那些成分，但問題是：沒有把成分提純后做成疫苗，而是報這種成分含量并不確定的、混沌的疫苗液直接做成了疫苗。相對來說，組分純化疫苗工藝更先進，其有效抗原成分精確定量且純度高。

共純化疫苗的優(yōu)勢是便宜，給孩子免費接種的白百破疫苗，目前的政府采購價只有3.5元/劑。四聯(lián)疫苗里的百日咳疫苗也是共純化疫苗，雖然技術(shù)上進行了改進，但依然無法解決其本質(zhì)問題。

以上都是百日咳疫苗的背景介紹，下面來說說四聯(lián)疫苗和五聯(lián)疫苗比武時，百日咳疫苗的關(guān)注點。

百日咳疫苗關(guān)注點1：不同工藝，無法直接比較

陶醫(yī)生看到一張解釋四聯(lián)疫苗與五聯(lián)疫苗成分比較的圖片，就百日咳疫苗來說，看似四聯(lián)疫苗數(shù)據(jù)略優(yōu)于五聯(lián)疫苗（4.5＞4，IU=國際單位），其實有點不講武德。

這張表格有四個問題：

第一，文字錯誤，百日咳抗原含量格子里那個【毒素】，應(yīng)該是沒有毒性的【類毒素】，如果是能致病的毒素，那就變成毒苗，不是疫苗了；

第二，免費白百破疫苗或四聯(lián)疫苗，并沒有分別標(biāo)明百日咳類毒素和絲狀血凝素的精確含量，而是混在一起用一個數(shù)字來表示；

第三，五聯(lián)疫苗明明可以標(biāo)識【百日咳類毒素25微克，絲狀血凝素25微克】，但卻沒有這么做。

第四，四聯(lián)疫苗展示的是放行標(biāo)準(zhǔn)，其實就是企業(yè)的出廠標(biāo)準(zhǔn)。四聯(lián)疫苗說明書上明示的，其實只是【不低于4.0 IU】，和五聯(lián)疫苗這個數(shù)值一樣。

四聯(lián)疫苗說明書里明示，百日咳疫苗效價不低于4.0IU

陶醫(yī)生覺得，如果五聯(lián)疫苗里的百日咳組分疫苗，與四聯(lián)疫苗里的百日咳共純化疫苗沒有實質(zhì)性區(qū)別，那么五聯(lián)疫苗又何必使用成本極高的組分技術(shù)呢？

所以，理性的判斷應(yīng)該是：百日咳共純化技術(shù)只是解決了從全細(xì)胞到無細(xì)胞的升級，解決了公眾關(guān)注的不良反應(yīng)問題，未考慮到如何提高效果，好在其成本低，與我國現(xiàn)階段的財政承受力匹配；組分技術(shù)是共純化技術(shù)的升級，通過鎖定成分、精確定量的方式，讓百日咳的預(yù)防更加科學(xué)。

誠然，即便是百日咳組分疫苗，在國外的實踐也表明效果還不夠理想。我前面提到，史克的百日咳組分疫苗是三組分，五聯(lián)疫苗只是兩組分，另外五聯(lián)疫苗還有五組分產(chǎn)品，此外各家的組分含量也并沒有統(tǒng)一。

為什么組分疫苗竟然如此五花八門呢？

不怕丟臉，明說吧：人類對百日咳的免疫機制還沒有理解透徹。

五組分是否一定比三組分好？兩組分是否一定不如三組分？其實并未有蓋棺定論。只有一個情況是確定的：不管幾組分，百日咳類毒素和絲狀血凝素這兩種成分必然包含在內(nèi)。為了提高疫苗保護效果，還需要添加何種組分，添加量是多少，目前還都在探索中。

在沒有突破性進展前，增加百日咳疫苗的接種劑次，可能是提高人群免疫力最簡單有效的辦法。我國目前只安排免費接種4劑白百破疫苗，6歲本該也安排1劑白百破疫苗，但由于缺乏合適的劑型，所以6歲目前只能接種白破疫苗。發(fā)達國家已經(jīng)普遍在4～6歲安排第5劑白百破疫苗，甚至還安排青少年時期接種。

我們必須意識到：對百日咳疫苗的探索，不可能倒退到共純化技術(shù)上，后者不確定成分不確定含量的混沌特性，顯然不符合疫苗未來的發(fā)展趨勢。實際上，我國多家白百破疫苗生產(chǎn)企業(yè)都在發(fā)力組分疫苗，包括四聯(lián)疫苗的生產(chǎn)企業(yè)。

百日咳疫苗關(guān)注點2：盡早接種盡早保護

世界衛(wèi)生組織在百日咳疫苗立場文件中還建議：6周齡（1.5月齡）就給寶寶接種百日咳疫苗，同時還推薦孕婦接種。

這兩個建議結(jié)合起來看，你就懂了：新生兒出生后沒有免疫力，且非常容易感染百日咳，所以要靠【盡早接種疫苗+母親接種傳遞抗體或減少感染】的方式保護新生兒。

目前，國產(chǎn)的白百破疫苗以及四聯(lián)疫苗，都受限于我國白百破疫苗從3月齡開始接種的歷史成規(guī)，非常遺憾地規(guī)定最早接種年齡是3月齡。甚至連五聯(lián)疫苗也未能免俗，給出了【2月齡起接種】和【3月齡起接種】兩種方案，據(jù)說是因為有些專業(yè)人員堅持【白百破疫苗只能從3月齡起接種】，否則算違規(guī)。

陶醫(yī)生覺得，這些專業(yè)人員他們從來沒有想過，白百破疫苗為什么就只能從3月齡起接種，難道理由只是【歷史慣例】么？他們可能更不知道，大多數(shù)國家的白百破疫苗都從2月齡開始接種，中國的白百破疫苗為什么就不可以呢？

所以，從盡早預(yù)防寶寶百日咳的角度，五聯(lián)疫苗2月齡起接種是中國目前的最佳選擇，3月齡就太晚了。要知道，世界衛(wèi)生組織建議的可是6周齡（1.5月齡），比2月齡還早了2周呢。

三、疫苗里的雜質(zhì)

理想的疫苗，除了有效成分和輔助成分，其他雜質(zhì)成分都不應(yīng)該有。實際疫苗生產(chǎn)過程中，也會盡量去除雜質(zhì)成分，但不管如何去除，總會留那么一點點，怎么辦？制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，把雜質(zhì)殘留量限定在不造成危害的極低水平即可。

上圖中提到，五聯(lián)疫苗里有三種抗生素（新霉素、鏈霉素、多粘菌素B），其中前兩種抗生素可以導(dǎo)致神經(jīng)性耳聾，而四聯(lián)疫苗里不含有這些抗生素，所以四聯(lián)疫苗比五聯(lián)疫苗更安全。

實際情況是，我國藥典規(guī)定， 疫苗里如果添加過抗生素，那么所有抗生素殘留量不得超過50納克/劑。50納克是一個非常小、非常小、非常小的劑量，其他國家的抗生素殘留量值還比這個高幾倍。

目前為止，全球范圍內(nèi)沒有發(fā)生過疫苗內(nèi)殘留抗生素導(dǎo)致神經(jīng)性耳聾的案例。導(dǎo)致神經(jīng)性耳聾的抗生素劑量，是臨床治療用劑量，比疫苗內(nèi)殘留量至少要高100萬倍以上。陶醫(yī)生認(rèn)為：如果疫苗內(nèi)不添加抗生素更好，但如果不得不添加，那么符合我國藥典標(biāo)準(zhǔn)的抗生素殘留量不會造成任何危害。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感控分會副主委肖永紅教授2007年的研究顯示，中國每年生產(chǎn)抗生素21萬噸，我國人均年消費量為138g（包括食物和藥物）。這意味著，我們每個人通過非疫苗途徑攝入體內(nèi)的抗生素量至少達到克級，這種情況下，去擔(dān)心疫苗里那點納克級別的抗生素根本沒有意義。

那么四聯(lián)疫苗里為啥沒有抗生素，而五聯(lián)疫苗里要添加抗生素呢？

那是因為五聯(lián)疫苗里含有脊灰滅活疫苗。脊灰滅活疫苗是病毒類疫苗，在生產(chǎn)過程中需要抑制細(xì)菌生長，才需要添加抗生素。五聯(lián)疫苗如果不包含脊灰滅活疫苗，那么就和四聯(lián)疫苗一樣，全部是細(xì)菌類疫苗，生產(chǎn)過程中就無需添加抗生素。

所以，在抗生素殘留上，四聯(lián)疫苗和五聯(lián)疫苗沒有可比性。如果一定要比，那就要用【四聯(lián)疫苗+脊灰疫苗】和五聯(lián)疫苗比。這樣比，那【四聯(lián)疫苗+脊灰疫苗】在安全性上只會有劣勢，不存在任何優(yōu)勢。

所謂劣勢，是指采用【四聯(lián)疫苗+脊灰活疫苗+脊灰滅活疫苗】方案，那么其中的脊灰活疫苗存在致殘風(fēng)險以及在環(huán)境中變異恢復(fù)致病力的風(fēng)險；如果采用【四聯(lián)疫苗+脊灰滅活疫苗】方案，脊灰滅活疫苗里也有抗生素，這個方案和五聯(lián)疫苗不就是彼此彼此嗎？

其他雜質(zhì)，比如甲醛、硫柳汞等，在疫苗里的含量都被控制在極低標(biāo)準(zhǔn)，不認(rèn)為會對受種者的健康產(chǎn)生實質(zhì)性損害，比這些雜質(zhì)含量，沒什么實際意義。

同種疫苗，價格差不多的情況下，去比較不同疫苗產(chǎn)品的雜質(zhì)含量，選一個雜質(zhì)含量低的產(chǎn)品接種，才有聊勝于無的意義。比如陶醫(yī)生以前做過流感疫苗雜質(zhì)的比較（流感疫苗，哪家強？），如果價格差不多，就選雜質(zhì)控制得分最高的，是不是？

四聯(lián)疫苗和五聯(lián)疫苗屬于不同的疫苗種類，比較雜質(zhì)含量是不公平的。就好比中量級拳手和重量級拳手比靈活性、比出拳速度，勝出也不意外啊，但中量級拳手在擂臺上被重量級拳手KO是大概率事件。

陶醫(yī)生主持的這場四聯(lián)疫苗與五聯(lián)疫苗爭霸賽，最終裁判是：兩者不是一個級別，取消比賽。同時建議四聯(lián)疫苗加強訓(xùn)練，早日升級重量級拳手，即成為中國第一款國產(chǎn)五聯(lián)疫苗，再來與進口五聯(lián)疫苗PK。