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近日，一位12歲的男孩在使用5天的阿奇霉素后，出現QT間期延長，很快引發多形性室性心律不整，搶救后不治死亡的推文被反復刷屏——

其實除了阿奇霉素，還有其他的抗生素也曾出現這樣的現象。這與抗生素所致心律失常、延長QT間期，進而導致尖端扭轉性室速（TdP）有關，若搶救不及時，甚至可導致死亡！

那么什么是TdP？有哪些抗菌藥物也會引起這樣的副作用呢？下面就讓我們一一來介紹吧。

01 什么是TdP？

TdP是多形性室速的一個特殊類型，是一種比較嚴重的室性心律失常，發作時呈室性心動過速的特征。尖端扭轉型室速這一名稱的由來與其發作時心電圖的表現有關，QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，就像圍繞基線連續扭轉，多伴有QT間期延長。

藥物引起的TdP是一種不常見，但可致命的嚴重不良反應?？赡芤餞dP的藥物有很多，包括抗菌藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥和抗催吐藥等。

02 藥物引起TdP的危險因素

藥物誘發的QT間期延長存在許多可能導致TdP的危險因素，如：低鉀血癥、低鎂血癥、心動過緩、遺傳因素、性別（女性比男性更易發生）以及使用延長QT間期的藥物等。此外，心衰也是誘發TdP的危險因素。

03 抗菌藥物誘發TdP的機制

抗菌藥物誘發TdP與多種因素有關，其中藥物阻斷延遲整流鉀電流（I）引起QT間期延長是藥物致TdP的重要機制。抗菌藥物阻斷了心室肌細胞膜上快速激活的I，使得心肌復極時間及動作電位時間延長，表現為體表心電圖QT間期延長。

04

藥物誘發TdP的危險分層2016年美國心臟協會（AHA）在Circulation上發布了有關可能引起或加重心衰的藥物的聲明 。文中將能導致TdP的藥物進行了匯總，并按照TdP風險進行分類——

• 已知有TdP風險：藥物延長QT間期，并明確增加TdP風險，即使按照推薦使用；

• 可能有TdP風險：藥物可引起QT間期延長，但目前缺乏按照推薦用藥增加TdP風險的證據；

• 特定條件下有TdP風險：藥物只在特定條件下增加TdP風險（如過量，低鉀血癥，藥物相互作用）或造成促進/誘發TdP的情況（如抑制QT延長藥物的代謝，或造成電解質紊亂而誘發TdP）；

• 先天性長QT間期避免應用的藥物：對于先天性長QT間期的患者，這些藥物造成特殊TdP風險，包括以上3種藥物及其他本身不延長QT間期的但因腎上腺素樣作用而具有特殊風險的藥物。

05 引起TdP的抗菌藥物

引起TdP的抗菌藥物不多，主要包括喹諾酮類、大環內酯類、三唑類等，如下：

1

氟喹諾酮類：

左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星、加替沙星*、吉米沙星。

氟喹諾酮類抗菌藥物導致QT間期延長及TdP已有不少報道，潛在的QT間期延長被認為是喹諾酮類藥物的典型不良反應。隨著施貴寶公司的加替沙星撤市后，氟喹諾酮類藥物可致心臟毒性受到了更多的關注。

有學者將莫西沙星與左氧氟沙星致QT間期延長做過比較研究，研究人群為高危的老齡社區獲得性肺炎患者，最后發現莫西沙星與左氧氟沙星相比，在致QT間期延長上風險相當。目前的研究表明環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星相較于其他喹諾酮類，致心臟毒性較小。

*加替沙星2006年已撤市。

大環內酯類：

阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素。

大環內酯類藥物已明確報道具有QT間期延長、導致TdP和心源性猝死等副作用。較早被發現了具有TdP的是紅霉素和克拉霉素，而阿奇霉素在很長一段時間內都被認為是具有很小的心臟毒性，直到近年來，越來越多關于阿奇霉素致心律失常的案例被報道，才引起人們對于阿奇霉素致TdP的關注。

Milberg等研究人員在動物實驗中證實，致心律失常能力依次為：

紅霉素＞克拉霉素＞阿奇霉素

2019年的一篇研究表明，在非ICU的社區獲得性肺炎患者中，與莫西沙星和左氧氟沙星相比，紅霉素有更高的心臟毒性。

3

β-內酰胺類：

頭孢拉定、頭孢哌酮。

在可能引起或加重心衰的藥物的聲明中，沒有β-內酰胺類抗菌藥物的記錄，但是在國內的文獻中，可見致QT間期延長的少量的報道。

4

抗真菌類：

伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、酮康唑、兩性霉素B。

咪唑類抗真菌藥致TdP時，常合并低鉀、應用CYP3A4抑制劑、基礎QT間期延長等其他危險因素。

5

其他：

磷霉素、克林霉素、特拉萬星、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、甲硝唑。

所有抗菌藥物按照TdP風險分層，如下表所示：

表1：危險分層

總 結

以上列出的藥物雖然有致TdP的不良反應，但是藥物誘發的TdP與多種因素有關，對于高?；颊撸ㄈ缁颊弑旧硇碾妶D提示有QT間期較長、腦卒中、電解質紊亂）應盡量減少聯合使用可延長QT間期的藥物。

參考文獻：

[1]Postma, D.F., et al., Cardiac events after macrolides or fluoroquinolones in patients hospitalized for community-acquired pneumonia: post-hoc analysis of a cluster-randomized trial. BMC Infectious Diseases, 2019. 19(1).

[2]Morganroth, J., et al., A Randomized Trial Comparing the Cardiac Rhythm Safety of Moxifloxacin vs Levofloxacin in Elderly Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Chest, 2005. 128(5): p. 3398-3406.

[3]Page, R.L., et al., Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure. Circulation, 2016. 134(6).

[4]Milberg, P., et al., Divergent Proarrhythmic Potential of Macrolide Antibiotics Despite Similar QT Prolongation: Fast Phase 3 Repolarization Prevents Early Afterdepolarizations and Torsade de Pointes. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 2002. 303(1): p. 218-225.

[5]肖桂榮，吳逢波，唐堯.抗菌藥物誘導尖端扭轉型室速16例及文獻分析. 華西醫學2011,26（11）

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：陳默

責任編輯：董小雯

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