北京同仁醫(yī)院東區(qū)和西區(qū)之間的天橋上導(dǎo)醫(yī)為患者提供咨詢服務(wù)。
2月29日早晨6點(diǎn)32分，已經(jīng)等了7個小時的曹飛(應(yīng)被采訪者要求化名)，終于在窗口掛上了首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院癲癇科的門診號。為了此次看病，他和年過半百的父母坐了8個小時火車，從山東菏澤來到北京。由于沒有買到坐票，就自己從家里拿了三個馬扎坐在火車過道里。這三個馬扎，他們一直帶著，排隊掛號、候診，可以坐在上面休息。從掛上號到下午3點(diǎn)左右看上病，他們唯一花錢買的飯就是早晨的豆?jié){和雞蛋灌餅，中午吃的是從家?guī)淼娘灨珊吞O果，也沒有找旅館住，一直待在醫(yī)院里。
曹飛樸實(shí)而不善言辭，說話聲音小到在嘈雜的醫(yī)院里常常聽不清。他在掛號的隊伍中第一次說起自己看病的事情時，沒說兩句就開始抹眼淚，旁邊的母親看著自己的兒子也紅了眼睛。他10歲玩耍時腦部受到撞擊，此后經(jīng)常頭疼。28歲的他至今不能干體力活，一受累就頭疼、頭暈，然后意識昏迷并伴隨四肢抽搐。18年來嘗試各種醫(yī)治方法依然無效。
看病難，難看病，一直是他10歲以后的生活主題。曹飛曾經(jīng)因?yàn)榫W(wǎng)上預(yù)約掛號上錯網(wǎng)站信息泄露，被電話騷擾到手機(jī)無法開機(jī)。上次來北京看病，他父親因?yàn)樗诘叵峦ǖ溃煌底?000元錢。
去年到北京天壇醫(yī)院看病時，醫(yī)生說曹飛的腦袋里有血塊壓迫了神經(jīng)，把血塊清除就可以病愈，并給他們開出了做手術(shù)的方案，但因?yàn)椴茱w一家無法負(fù)擔(dān)10多萬元的醫(yī)療費(fèi)而放棄。這次，他們來北京看病向親戚們湊夠了做手術(shù)的錢，希望可以結(jié)束困擾了這個山東農(nóng)民家庭18年的疾病。
下午3點(diǎn)左右，曹飛終于進(jìn)了宣武醫(yī)院的癲癇科的診室，為他診治的是一位副主任醫(yī)師。醫(yī)生問了他發(fā)病癥狀后，又問他日常所服用的藥物，其中有一種藥是山東當(dāng)?shù)蒯t(yī)院自己配的藥，沒有名字，曹飛也說不出成分，而這種藥他已經(jīng)服用多年。宣武醫(yī)院的醫(yī)生建議他先停藥，然后服用宣武醫(yī)院配置的藥，進(jìn)行為期兩到三年的保守治療。曹飛和他母親說了天壇醫(yī)院的診治結(jié)果，以及他們想做手術(shù)或者住院治療的想法，但是醫(yī)生還是建議他們進(jìn)行保守治療。
由于醫(yī)生的診療建議和他們的預(yù)期有很大出入，曹飛一家人經(jīng)過再三商量，決定再重新排一個號，再看一位醫(yī)生，想聽聽別的醫(yī)生怎么說。他們帶著那三個馬扎，又一次進(jìn)入宣武醫(yī)院的門診樓掛號廳，當(dāng)時已經(jīng)是下午4點(diǎn)。
曹飛一家人并不知道，此時，北京的醫(yī)療體系在國家衛(wèi)計委、北京衛(wèi)計委以及北京醫(yī)管局的推動下，正在進(jìn)行一場大眾關(guān)注的改革，包括設(shè)立專家團(tuán)隊診療模式、重點(diǎn)學(xué)科普通號不限號、非急診全面預(yù)約、取消專家個人手動加號等措施。北京市衛(wèi)計委主任方來英在談到此次以調(diào)整掛號程序?yàn)槠鯔C(jī)的改革時說：“構(gòu)建一個新的資源分配系統(tǒng)，這是改革所蘊(yùn)含的真實(shí)思想和意義。”
曹飛所就診的首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，就是此次就診改革的試點(diǎn)醫(yī)院之一。
只有30%的病人需要專家層級診療
從2月22日起，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院實(shí)施知名專家團(tuán)隊層級預(yù)約診療模式，首批設(shè)置了4個知名專家團(tuán)隊門診。
像曹飛這樣的患者來掛初診號，除了排隊在窗口掛號，還可以通過撥打114、網(wǎng)絡(luò)、掛號大廳的自助機(jī)等方式掛號，但卻無法直接掛到王玉平主任本人的號，包括特需門診，現(xiàn)在已不對外開放。目前，每個專家團(tuán)隊的號源每半天有30個，但初診號不限號，也就是說如果初診患者沒有掛上當(dāng)天的號，則會往第二天、第三天順延。
以王玉平主任為例，他的團(tuán)隊出診時間是每周一、周三的下午，如果周一由專家團(tuán)隊判斷后需要預(yù)約王玉平的患者，醫(yī)院會盡量安排其周三就診。“專家團(tuán)隊的預(yù)約，我們原則上是本周完成。如果本周約滿，我們會順延，基本上會保證在兩周內(nèi)完成。”首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院掛號部主任劉德海說。
為曹飛診治的醫(yī)生趙筱玲，隸屬于王玉平知名專家團(tuán)隊，是4個知名專家團(tuán)隊之一。除了趙筱玲醫(yī)生外，該團(tuán)隊中還有10名成員，級別均在主治醫(yī)師之上(包含主治醫(yī)師)。這些有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊成員，對掛號患者進(jìn)行初步診治，如果是常規(guī)病情(即不需要層級轉(zhuǎn)診的患者)，則由這些團(tuán)隊成員進(jìn)行診治；如果病情比較復(fù)雜，則會由團(tuán)隊成員為患者預(yù)約，轉(zhuǎn)診給王玉平主任等知名專家復(fù)治。
2月22日至26日，知名專家團(tuán)隊層級預(yù)約診療模式試運(yùn)行4天。團(tuán)隊轉(zhuǎn)診到王玉平主任本人手中的患者有26名，其他3個團(tuán)隊每個團(tuán)隊不到10名。其中，90%患者是由團(tuán)隊內(nèi)的初診醫(yī)生直接轉(zhuǎn)給四位知名專家，并不需要通過副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等層級篩選。
方來英曾在采訪中說：“我問過一些頂級專家，他們普遍反映病人中只有30%左右需要專家這個層級的診治，而更多的應(yīng)該由低職稱的醫(yī)生來解決。”
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師林華解釋說：“以前遇到疑難雜癥我們會私下里找主任進(jìn)行咨詢，因?yàn)椴∪思s不到這些知名專家的號，然后我們再告知患者：‘我們也給你咨詢了專家，專家有這樣的建議，你再試試。’其實(shí)，這樣對患者也并不是很好，層級預(yù)約模式是可以把那些真正需要專家的病人交給專家。”
目前，除了首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院以外，還有首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院也開始試點(diǎn)知名專家團(tuán)隊層級預(yù)約診療模式。
“引導(dǎo)患者預(yù)約就醫(yī)、理性就醫(yī)”
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院在沒有進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)科號普通號不限號的改革措施之前，西區(qū)門診樓3層眼科大廳一早都會被患者堵得水泄不通、寸步難行。但是2月26日——改革措施試運(yùn)行第10天，早晨7點(diǎn)30分的眼科大廳秩序井然、有條不紊。
眼科、耳鼻咽喉頭頸外科(簡稱耳鼻喉科)作為北京同仁醫(yī)院的兩大重點(diǎn)學(xué)科，從2月17日起開始實(shí)施不限普通號源的措施。所謂“不限號”是指，首先滿足當(dāng)日患者就診，如果達(dá)到了頂峰值——目前設(shè)定是每天眼科700個普通號，那么就會為患者預(yù)約當(dāng)天以后的普通門診號。
北京同仁醫(yī)院張羅副院長說：“這實(shí)際上是對患者就醫(yī)行為的引導(dǎo)，我們的患者總是希望隨來隨看，進(jìn)門就能看上病，但其實(shí)這樣的就醫(yī)行為是不科學(xué)的，應(yīng)該引導(dǎo)患者預(yù)約就醫(yī)、理性就醫(yī)。”
根據(jù)北京同仁醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2月17日～2月24日的眼科普通門診量，和去年同時期比有顯著增加，并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于眼科總門診量(包括普通門診和專家門診)，這說明看普通門診的患者比以往增多，就醫(yī)行為漸趨理性。
張羅說：“老百姓知道同仁醫(yī)院眼科不限號了，紛紛跑來就醫(yī)。就診以后，他們逐漸適應(yīng)了這樣一個過程，本周的就醫(yī)行為回歸了理性，我們的門診量呈現(xiàn)一個平穩(wěn)的態(tài)勢。”
“不限號”之后是否增大了醫(yī)生工作量而影響患者的就醫(yī)質(zhì)量呢？北京同仁醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，2月17日～2月24日，眼科普通門診醫(yī)生的次均診數(shù)從17日的21.1，平穩(wěn)下降到24日的15.2；耳鼻喉科普通門診醫(yī)生的次均診數(shù)，從17日的26.6，下降到24日的18.6。
北京兒童醫(yī)院自2015年6月18日起實(shí)行“非急診掛號全面預(yù)約”制度，除影響生命體征的急診病癥外，其余患者均進(jìn)行預(yù)約就診，包括泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科等號源“緊俏”的科室，便于患者有序就醫(yī)。北京兒童醫(yī)院將逐步取消門診的現(xiàn)場放號，將現(xiàn)場號源并入預(yù)約號源之中，全部號源都將通過預(yù)約渠道放出，家長可通過以下方式預(yù)約各類號源：一是通過電話預(yù)約(010-114或116114)、醫(yī)師工作站預(yù)約、窗口預(yù)約，可預(yù)約3個月內(nèi)號源；二是通過手機(jī)App、童緣網(wǎng)微信公眾號可預(yù)約7日內(nèi)號源；三是可通過自助掛號機(jī)、手機(jī)App和微信預(yù)約當(dāng)日剩余號源。
“非急診掛號全部預(yù)約”模式實(shí)施5個月(2015年6月～11月)后，北京兒童醫(yī)院門診大廳高峰人流量明顯減少。與2014年同期相比，掛號高峰人數(shù)下降(通過預(yù)約及自助掛號機(jī)完成)，傳統(tǒng)每日7～8點(diǎn)為排隊掛號的高峰期，改革后該時段滯留等候患者日均減少了451人次，比前一年同期下降了18.1%。
為社區(qū)醫(yī)院開設(shè)的綠色通道并沒發(fā)揮應(yīng)有作用
2月6日，北京市衛(wèi)生計生委組織有關(guān)單位共同推出構(gòu)建公平有序就醫(yī)秩序、打擊“號販子”的八條措施。其中第二條是：“建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間層級轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診機(jī)制，保障轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診，確保疑難危重癥患者能夠得到及時救治。”
以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院為例，為醫(yī)院所掛靠的6～8個社區(qū)醫(yī)院提供20%的號源，號源包括醫(yī)院所有對外開放的門診科室。劉德海說：“目前，每天從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的預(yù)約號，僅占2%，甚至連2%都不到，這2%中，80%首選預(yù)約專家號。我認(rèn)為主要是大家還沒有形成一個通過社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診預(yù)約掛號的習(xí)慣，這也是我們今后推廣的一個重要方向。”
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院所預(yù)留的20%號源，有18%被遺漏，預(yù)設(shè)的綠色通道并沒有發(fā)揮它應(yīng)有的價值。
廣安門內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的一個掛靠社區(qū)醫(yī)院，覆蓋廣內(nèi)地區(qū)17個居委會10余萬人口(常住人口8萬多人)。2015年，通過該社區(qū)醫(yī)院向宣武醫(yī)院預(yù)約掛號的患者有158位，2014年有197位，而2010年推行這樣的預(yù)約模式時，只有6個。廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任范玉杰在接受采訪時說：“如果老百姓都知道可以通過社區(qū)醫(yī)院向宣武醫(yī)院優(yōu)先預(yù)約掛號的話，我們預(yù)計每年應(yīng)該有四五百位病人通過這個渠道轉(zhuǎn)診。一般情況下，如果上午10點(diǎn)之前向宣武醫(yī)院提交了預(yù)約申請，下午兩三點(diǎn)就可以約好號了。一方面是老百姓知道得少，另一方面是老百姓對社區(qū)醫(yī)院的認(rèn)可度不是很高。我個人認(rèn)為是因?yàn)樾麄鞯牧Χ炔粔颍饪课覀冏约哼M(jìn)行宣傳，影響力太小。”
關(guān)于老百姓對社區(qū)醫(yī)院認(rèn)可度比較低的問題，社區(qū)醫(yī)院也在不斷提高自身的造血功能。2014年，廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向宣武醫(yī)院派遣自己的所有全科醫(yī)生去急診部輪轉(zhuǎn)，每個醫(yī)生輪轉(zhuǎn)期為3個月。2015年，派了5名全科醫(yī)生去宣武醫(yī)院的消化科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、口腔科等科室，和這些科室的專家一起出了專家門診半年。此外，去年還有醫(yī)生去首都醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修。
根據(jù)北京市衛(wèi)生服務(wù)中心所發(fā)布的《2014年北京市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，從衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)配置來看，縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用所占比重繼續(xù)上升，分別比上年提高0.2、0.1個百分點(diǎn)，達(dá)8.1%、7.4%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用所占比重近十年一直保持增長趨勢，2013年比上年增長0.2個百分點(diǎn)，達(dá)5.8%，機(jī)構(gòu)配置日趨合理。
從藥品費(fèi)用機(jī)構(gòu)配置來看，城市醫(yī)院所占比重繼續(xù)下降。縣醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占比重持續(xù)增長，分別比上年增長0.4和0.5個百分點(diǎn)。
方來英說：“北京今年的重要醫(yī)改任務(wù)之一，就是強(qiáng)化基層。從總量、激勵、人員準(zhǔn)入等方面推動、規(guī)范首都社區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。”
“我們確實(shí)要承認(rèn)體制機(jī)制存在問題，但我們不能等，不能因?yàn)轶w制機(jī)制這種那種的問題而不行動，只做評論家是沒有用的。專家號、頂級醫(yī)院醫(yī)生是緊缺資源。這些緊缺資源今天會緊缺，明天還會緊缺，除非有一天你不再是最頂級的專家了，也就不是緊缺資源了。所以，我們要研究緊缺資源的分配方式。”方來英在談到此次醫(yī)療改革時曾說，“給我們機(jī)會，我們會創(chuàng)造一個不一樣的醫(yī)療系統(tǒng)回報給社會。”實(shí)習(xí)生 劉昶榮/文并攝
