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中國醫學院畢業生畢業后的醫學教育
馬家駒 謝會文 郭應祿
北京大學泌尿外科培訓學院
1前言醫學的真正目的是幫助人類追求健康的生活，而健康的生活不只是生理上和心理上的健康，它還包括了社會個體創造功能的健康。
醫學院畢業后的醫學教育是指：實習醫師培訓、住院醫師培訓和?？茖ｎ}醫師培訓。醫學院畢業后的醫學教育的宗旨是將一個醫學院畢業生培訓成為一個能獨立工作的專科醫師。
中國住院醫師培訓的規范化是中國醫療改革的根本基礎，也是中國醫療事業迫切需要完成的工作。住院醫師的規范化訓練在發達和發展中國家都有非常悠久的歷史和經驗。在美國的128所醫學院中絕大多數是八年制，少部分是六年制，所有醫學院畢業生都會在醫學院附屬醫院中完成實習醫師、住院醫師和?？茖ｎ}醫師培訓。住院醫師的的訓練可以追溯至1898年初期，這樣的醫學教育和訓練也奠定了美國在二戰后醫療改革成功的基礎。1957年前，由于醫療服務集中于大型醫療中心和醫院，大多數求醫的患者都往大醫院看病，形成了看病難的問題。因此當時美國政府投入了大量的財力改善了社區的醫療實施和環境，使大量經過住院醫師訓練并有良好臨床技術的醫生開始進入社區服務，使社區醫療水平大大地提高，逐漸得到了病患的信賴，患者也逐漸愿意到社區醫療機構求醫，從而極大地改善了大醫院病患扎堆現象，解決了看病難的問題。50年代美國的醫療現象和目前中國國內的醫療環境非常相似，只是中國現在的醫師臨床教育和技術水平還沒有規范和統一，沒有當時美國醫療改革在人力資源上的基礎和條件。國內醫學院校的畢業生只有極少數能夠在三級醫療機構得到良好的畢業后臨床教育，而這些幸運的畢業生在完成他們的臨床訓練以后大多數都留在三級醫院任職，這樣的畢業后臨床教育并沒有為社會制造人才，未能提高三級以下醫療機構的技術水平，這也造成中國醫療工作者的水平層次參差不齊的主要原因。社區醫療機構平均醫療水平不足，得不到老百姓的信任，使需要解決健康情況的患者都往三級醫療機構求醫，形成了病患在大型醫療機構求醫的扎堆現象。近年來中國部分基層醫療機構的硬件設備雖然已獲得相當的改善，可是醫護人員的臨床技術水平卻沒有得到改善。病患對基層醫療工作者信任度不高，醫患關系緊張，最終導致看病難的問題。
2背景醫學中心不但需要關心和治療人民的疾苦，同時也需要承擔醫療工作者的培育訓練和再教育，使能在不斷更新的科學進步中能有效的治療和維護人民和社會的健康。規范化的臨床醫師訓練是醫學教育的一部分。從醫學院畢業之后，醫學生對醫學的臨床技術和操作還不能勝任，對課堂上所學的臨床知識還需要在實際工作上實踐，需要進行規范的教育和訓練，也就是培養他們有實際操作的能力，這也就是在美國被稱之為“畢業后醫學教育”( Graduate Medical Education, GME )。畢業后醫學教育始于醫學生從各個醫學院畢業之后，大多數是在具有相當規模的教學醫療機構進行住院醫師的規范教育，進行相關專業培訓。在學習期間，住院醫師的培訓需要有各種各樣的考試和嚴厲的考核機制來評定住院醫師的能力和品性。參加了住院醫師訓練并不意味著一定就能成為所學專業的專家，畢業后醫學教育可能因住院醫師的能力或個人品性的原因被取消，或甚至被開除，使該住院醫師不能完成訓練，對就業機會造成直接的負面影響，更不能取得專家資格考試的資格。因此，畢業后醫學教育的訓練主要是在特定的時間里，以規范的教育實踐和嚴格的能力及品德考核來共同完成的。
3中國畢業后的醫學教育近年來中國的醫學教育發生了很大的改變，也帶來了中國醫學教育相對的規范化。雖然中國大多數醫學院的醫學教育為五年制的學士學位課程，名列在前的中國醫學院近年來紛紛將醫學教育改為八年制并授予博士學位。由于學習時間長短不一，加上中國國內有職稱的制度，造成了畢業后醫學教育的不少困惑很難進行。博士班畢業的醫學生們雖然在學科和科研方面的知識要比五年制的畢業生要好，在職稱上也比較高，可是在臨床技術上的經歷不一定有很明顯的優勢。在現有醫學教育體制里，畢業后的醫學教育（臨床教育）不應該和醫學生的畢業學位有關聯。畢業后醫學教育注重的是學生臨床醫療技術的培訓和職業道德的教育，博士班學生的科研教育可以加強學生對科研的興趣和認識，對他們將來可能在科研領域發展有幫助，但是科研能力是不能取代臨床醫學教育實踐所需要的時間和訓練。博士班畢業生的發展要比學士班畢業的醫學生要廣泛，畢業后醫學教育完成后，博士生可以同時在臨床和科研上發展，學士班畢業生就有可能局限在臨床事業上繼續發展。而中國現在急需要大量經過規范訓練的臨床工作者來執行醫療改革的工作。八年制的醫學教育主要是讓學生具有堅實的進入臨床的基礎，也就是重點是醫學臨床基礎課和臨床實習課。其次才是科硏能力的培養。有的醫學院采用原來醫學院的五年制再加上慱士生三年制是錯誤的，與美國的醫學院八年制在本質上是不同的。
中國醫學院的招生應采取更嚴格的少而精的制度。使招收的醫學生將來都有機會在醫學院附屬醫院內完成畢業后醫學教育。美國醫學院有嚴挌的招生制度，全美國各大醫學院全年總招生人數14,800人左右，著名醫學院招生每年在150人以下，這就在第一步保證了質量。醫學院畢業生是博士學位。然后所有醫學院畢業生都會在醫學院附屬教學醫院完成實習醫師和住院醫師培訓后再走向工作崗位，也就是在醫學院附屬教學醫院內完成畢業后醫學教育培訓。可以說他們在走向工作崗位時己經具備了獨立工作的主治醫師水平。
中國目前觀有的臨床碩士和博士生培養制度是文化大命后由于人材缺乏而在一定時間上采用的臨時辦法，他們目前所做的碩士和博士后題目基本上都是為了應付畢業，他們所做的題目都沒有任何后續，沒有任何意義。這種制度應逐步取消，而應該采用更為完善的畢業后醫學教育體制。
（一）畢業后醫學教育在醫學院學習的最后一年，學生開始決定自己畢業后的去向和選擇。即專業和專科的選擇， 如科、婦產科、小兒科、心血管科、內分泌科、神經科、普通外科、心血管外科、整形外科、泌尿科等。學生可申請實習醫師和?？谱≡横t師培訓。
畢業后醫學教育既是過去臨床住院醫師訓練的現代名詞，也是那些完成醫學教育的畢業生接受臨床醫學教育的開始。畢業后醫學教育一般可分為三部分。第一部分是醫學院的畢業生需要在有資格的醫療機構接受一到兩年有計劃的大范圍輪轉臨床訓練（Internship或Post Graduate Year 1. PGY1）。完成第一部分臨床教育后，他們可以參加醫師資格考試，通過鑒定后，他們才真正成為擁有行醫資格的醫生，取得行醫執照。但是由于他們在臨床技術知識和經驗上不能獨立自主，還需要繼續下階段的臨床教育。第二部分的畢業后臨床教育是醫生們依照自己的興趣和志向在醫學院最后一年選擇的，在臨床專業進行訓練。因為專業的不同，訓練的時間由兩年到五年不等(PGY2–PGY5)。在這其間，醫生將接受嚴格并有計劃的?？婆R床教育，使能夠在完成學習后有能力和技術在?？祁I域里工作。第三部分的臨床教育為?？茖ｎ}的臨床培訓（Fellowship）。這部分的臨床訓練不是每個醫生都必須要接受的臨床教育。這是醫生認為對技術需求比較強的?？谱鲞M一步的強化訓練或對亞?？茖诘膶I訓練，時間為一到四年不等。完成了以上臨床教育，醫學生成為?？漆t生，可以在自己醫學專業領域里獨擋一面地為病人服務，也同時可以負起培育下一代醫療專業教育的工作。留在醫學院工作的基本上都経過了第三部分?？茖ｎ}的培訓。
畢業后臨床醫學教育在教育的時限、教育的內容、教育的規范和考核制度強調統一性。每一種專業的訓練時間跨度一致，在知識和臨床能力考核上有全國性的專業統一考試。畢業后醫學教育的內容一般是由醫學會或醫師學會及其專業學會共同制定的臨床醫學教育方案。其目的是使訓練有素的專業醫生們能在完成訓練以后，通過鑒定考試成為?？漆t療工作者為社會服務。訓練的內容和范圍可能因醫療機構的一些專業技術實力存在一些差距，但是變化不會太大。負起培訓職責的醫療機構對醫生的考核制度要非常重視，對醫療技術、知識和醫療行為都有要有嚴格的要求和標準。
美國畢業后醫學教育機抅：美國醫學會及各個分會。美國畢業后醫學教育鑒定合格委員會( The Accreditation Cpuncil for Granduate Medical Education) 稱為簡稱ACGME，成立于1981年。管理全美國8734個住院醫師培訓計劃。主要成員是來自美國醫學會、美國醫學院、美國醫院協會、美國各醫學?？茀f會。
ACGME下屬28個專業委員會，包括如、小兒科、普通外科、心血管外科、泌尿科、神經外科、腦外科、婦產科、眼科、內科、神經科、心血管科、急診醫學等。另有一個住院醫師培訓中心審查委員會和住院醫師轉換培訓委員會。每個委員會由6-16位專家組成。在ACGME以下還有住院醫師培訓檢查委員會(The Residency Review Committee，簡稱RCC)。每個住院醫師培訓單位每年要向RCC報告每年培訓情況，不合格的住院醫師會被取消培訓資格，不能完成住院醫師培訓的機構會被取消資格。
ACGME的權利范圍：與美國醫學會一起建立各個住院醫師培訓計劃，批準各醫療機抅住院醫師培訓計劃的申請，觀察和監督各個住院醫師培訓計劃，審查各個住院醫師培訓計劃每年的報告，對教育和公共衛生負責。
ACGME的職責：創新和改進畢業后醫學教育培訓和學習環境，加強醫學教育質量鑒定的重要性，增強培訓的效率并減輕負擔，增強畢業后醫學教育各方的交流。
ACGME根據各個專業的性質不同，規定的住院醫師培訓的年限也不同。如家庭醫師為四年，外科各?？拼蠖紴榱?/span>。
（二）美國ACGME 對畢業后醫學 教育機構主要有三個方面的要求培訓機構的設備和條件，培訓機構的導師團隊和培訓機構的指導者都要具有完成畢業醫學教育培訓的條件。
Ⅰ畢業后醫學教育對醫療機構的要求醫療機構要有先進和完善的?？圃O備來提供住院醫師培訓，使住院醫生在培訓期間學會和熟練的使用這些設備。
提供住院醫生專業繼續教育和豐富的臨床實際經驗，使醫生在完成學習后能夠有能力和信心在自己專業里為病人做正確的診斷和有效的治療；
提供住院醫生有系統性的學習內容和對病患責任感的教育；
對醫療機構成立畢業后醫學教育基地、機構需要提供專業技術能力強并經過鑒定的?？漆t生來承擔教育工作的責任；
按醫學會或醫師學會的要求，醫療機構需要有足夠的病源和病案來訓練至少兩個住院醫生；
醫療機構需要至少擁有兩位以上經過鑒定并積極參與臨床教育工作的全職?？漆t生，才能成立專業畢業后醫學教育項目；
醫療機構和科室需要完全符合?？漆t學會或醫師學會對畢業后醫學教育制度章程的要求；
科室教育章程里要有針對接受住院醫生訓練的人員基本要求，如教育年限等；
醫療機構領導成員對畢業后醫學教育部門給予積極的配合和支持；
醫療機構對住院醫師的訓練和教育要擔負責任，以確保住院醫師獲得最好、最有效的教育和訓練；
醫療機構需要擁有完善的醫學圖書館，使住院醫師可獲得豐富教育資源的支持；
畢業后醫學教育項目需要有很完善的規章制度，如考核制度等，并要在住院醫生訓練開始的時候提供給所有參加訓練的住院醫生；
醫療機構和接受訓練的住院醫生之間是合約關系，每年以專業科室考核成績決定繼續合約的關系；
在完成臨床教育后，醫療機構將為住院醫生頒發證書，此證書鑒定住院醫生所學專業和時間并說明完成學業；
成立畢業后醫學教育項目時，醫療機構需要在獲得有關專業醫學會或醫師學會的認可后，才能夠開始住院醫生的訓練。
科室的成員需要有積極參與畢業后醫學教育工作的意愿。投入時間和精力來執行培訓計劃；
科室的成員在臨床和科硏方面有豐富的經驗；
科室需要給予住院醫生充分的時間為病患做健康狀況的評估，也給予住院醫生有足夠的時間學習并完成課題；
要給予和培養住院醫生的責任感。住院醫生的學習進度可能會因為住院醫生學習的能力而產生差異，所以要對住院醫生的知識的吸收能力、責任感和判斷能力的表現嚴格評估；
科室對和專業相關的基礎醫學知識教育要重視，并在對病患的評估和治療上加以應用；
人文和品德的教育工作對住院醫生的訓練同樣需要重視；
文獻搜索、學術論文寫作和報告的能力也是住院醫生教育很重要的一部分。
項目主任需要由專業醫師學會鑒定委員會認可其專業知識和技術能力。本人必須是有知名度的?？品矫娴膶＜?/span>。并且有管理專科團隊的能力和經驗，熟悉培訓要求和計劃；
項目主任在畢業后醫學教育是必須要有的職位，且不能是兼職職務；
項目主任的職務與職權范圍需要在醫療機構結構里明確提出；
項目主任需要得到其他相關科室和醫療機構的支持，使能夠滿足對住院醫師訓練的要求；
項目主任需要和醫療機構以外的醫療單位合作，使能夠滿足對住院醫師訓練的要求。住院醫生在醫療機構以外的訓練一樣需要有嚴格的考核制度，并記錄在案；
項目主任需要準備專業醫師學會的檢查及考核所需要的檔案；
項目主任需要提供醫療機構教育委員會工作報表，每年并向專業醫師學會和住院醫師培訓監督委員會( RCC )提供教育內容和進度報告。
申請人需要在被教育機構認可的醫學院完成學業并獲得相關的學位；
申請人已完成并通過實習醫生訓練的鑒定；
申請人已通過醫生鑒定考試并獲得職業醫生的證書；
申請人愿意服從科室的工作和責任安排；
申請人在住院醫生訓練期間是醫師學會良好的成員。
住院醫生在專業科室導師的教育和訓練下，對專業基礎知識能夠全面了解并對臨床技術能夠熟練；
住院醫師對職業道德、操守等的認識需要達到一定的要求；
住院醫生的訓練不局限于專業科室的內容，也需要對其他相關專業有一定的認識；
住院醫生需要參加所有指定的教學會議；
住院醫師每月需要向項目主任呈報相關的教育工作記錄，包括病案、手術等記錄，同時這些記錄需要在每季度向專業醫師學會呈報；
住院醫師每年要完成規定數目的門診病人，住院病人診治，以及規定數量的技術操作、手術操作、特別技術操作及并發癥的處理；
住院醫師在完成訓練之前需要完成一篇專業相關的文獻報告，文獻將列入住院醫生的畢業考核成績的一部分，并提交專業醫師學會；
住院醫師每周工作時間在80小時以上。
醫療機構和科室在專業基礎知識、臨床技術、職業品德方面對住院醫生有明確的規章制度要求。如未能在特定時間內達到知識和技術的要求、未能處理好人際關系和職業品德規范要求等；
在住院醫生未能滿足科室要求而需要被解雇或開除時，醫療機構和科室需要以口頭和書面方式通知住院醫生的不足之處，但住院醫生將有機會在特定的時段里（由項目主任決定）彌補不足，如果效果顯著，可再繼續接受訓練；
如果在禰補時段住院醫生仍未能通過鑒定，住院醫生還有可能獲得再一次機會（一般為3個月），以進行最后的努力，如再失敗，可將該住院醫生開除或解雇，并不得申訴；
醫療機構和科室不能在沒有理由或證據的情況下懲罰住院醫生。一般來說科室需要成立專案委員會來處理類似問題。在調查期間，醫療機構可以以病人安全的理由對住院醫生要求停職；
每年要向RCC 提出完整的報告。
醫學院畢業生經過實習醫師和住院醫師的畢業后培訓，即會參加工作，他們也就是主治醫師。
（六）?？茖ｎ}醫師培訓（Fellowship）?？茖ｎ}醫師培訓是畢業后醫學教育最高的培訓，是培養?？漆t師成為?？浦袑ｎ}的專家。如內分泌科中的糖尿病專家，泌尿科中的腫瘤泌尿科專家等。
?？茖ｎ}醫師培訓計劃要求培訓機構指導者是?？茖ｎ}知名專家，有豐富臨床和科硏經驗，領導一個?？茍F隊。
一般專科專題醫師培訓時間根據?？茖ｎ}不同，培訓機構要求不同，從1-3年不等，大多數是2年。
在?？茖ｎ}醫師培訓期間，培訓醫師每天與導師們在一起學習和工作有，最好的學習和實習機會。
最優秀的畢業后的住院醫師才有可能進入?？茖ｎ}醫師培訓計劃中。
目前美國醫學院附屬醫院工作的年輕主治醫師絕大部分都是經過專科專題醫師訓練的。
4結論人材培養是醫學教育的核心。畢業后醫學教育的普及化和規范化是中國醫學教育需要加強的環節。目前每年近十萬醫學院校畢業生，僅有少數能夠在三級醫療機構(醫學院附屬醫院及三甲醫院)獲得正規化的臨床教育。三級醫療機構的畢業后醫學教育沒有統一的規范，導致專業化的標準很難實現，更談不上為社會培養病普及醫療人才。醫療工作者在能力上不能夠體現標準化，很難在非三級醫療機構獲得病患的認同和信任。中國醫療改革最需要的是人力資源，雖然三級醫療機構人才濟濟，得到了病患的信任，可是不能從根本上解決看病難的問題。試想三級醫療機構一天門診量可以達到近萬人，可見看病難的程度非一般所見。而實際在這樣大量門診病人中75-80%的病人可以在非三級醫療機構中得到治療，不需要來三級醫療機構。三級醫療機構需要大量為社會培養臨床醫療人才，使非三級醫療機構能夠提高醫療技術和知識水平，增加病患對非三級醫療機構的信心，讓病患愿意就近求醫，從而解決在三級醫療機構扎堆看病的現象。
畢業后醫學教育需要醫學會和醫師學會取得領導作用，積極為規范化醫學臨床教育開展工作。醫師學會和專業學會需要共同研究各專業訓練項目準入要求細則、訓練內容、訓練時限、考核制度等規章制度。畢業后醫學教育更需要各方通力合作，共同謀求為中國醫學教育的發展，相信一定會有所作為。
