《通知》指出，重點排查醫保在協議管理、預算管理、審核結算、考核評價、基金監管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導致醫療機構在為參保人員提供醫療服務過程中，產生不方便甚至損害參保人員利益的行為。
當天，國家醫保局公布了醫藥服務管理司相關負責人的答記者問。談及文件出臺背景，這位負責人表示，從部分網絡媒體、民眾來信來訪等反映看，仍有部分地區醫療機構推諉拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等，理由是醫保總額不足、醫保規定住院天數上限、開藥天數上限等。
這位負責人指出，針對這些民眾急難愁盼問題，醫保部門有必要立足自身職能職責，開展一次集中排查清理活動，緩解直至解決此類問題。
據介紹，根據民眾反映以及前期調研情況，本次排查重點聚焦民眾最為關心的五個問題。五個問題可分為三類：
一是住院醫療服務方面。是否存在醫保對定點醫療機構年度總額預算/總額控制不科學不規范且缺乏合理調整機制，以及是否存在對患者住院天數作出具體限制，導致推諉病人、分解住院等情況。
二是門診醫療服務方面。是否存在醫保對參保患者用藥規定具體天數或金額上限，導致醫療機構不能或不便于開具長期處方。
三是醫保考核管理精細化方面。是否存在醫保直接搬用有關部門管理指標作為醫保部門管理指標，如住院、門診次均費用、藥占比等，導致醫療機構及參保人員誤認為是醫保部門的管理規定。
《通知》要求，在全面廣泛深入排查的基礎上，準確發現是否存在相關問題，形成問題清單。要針對問題清單，全面深入梳理醫保現行制度政策措施。要側重分析醫保協議管理、預算管理、審核結算、考核評價等方面存在的不合理限制問題。
這位負責人還介紹說，按照《通知》部署，排查工作分三個階段進行：2022年12月底前，統籌地區醫保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據具體情況逐一落實整改措施。
2023年1月31日前，省級醫保部門匯總全省情況，形成全省排查和取消醫保合理限制的整改情況報告。
2023年2月底前，國家醫保局開展工作督導和調度，通過多種渠道了解各地排查及整改實際情況，進行工作總結。對有突出成效的地區予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地區進行通報批評。(完)
